上诉人中国人**限公司信阳分公司因与被上诉人林**因保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人**限公司信阳分公司因与被上诉人林**因保险合同纠纷一案，不服浉河区人民法院（2014）信浉民初字第1868号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人**限公司信阳分公司委托代理人时军、被上诉人林**的委托代理人韩**、到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，被告中国人寿**信阳分公司于2012年、2013年均为原告所在学校学生办理国寿学生儿童保险，原告提交的客服服务联系卡两份显示，被告分别于2012年9月1日、2013年9月1日办理了国寿学生儿童保险，保险期限均为一年，保险费用均为80元，保险项目均含有定期寿险、烧伤和残疾、意外医疗、住院医疗四项，但烧伤和残疾、住院医疗两年的保险金额不同（烧伤和残疾项两年保险金额分别为30000元、40000元，住院医疗项两年保险金额分别为20000元、5000元）。被告辩称投保时已将保险条款送给学生家长，原告对此予以否认。

原审另查明，2013年8月14日，原告经信阳市**附属医院诊断为：股骨骨肿瘤。后原告转至北**潭医院治疗，2013年8月14日至2013年9月4日医疗费为19689.9元，2013年9月4日至2014年8月26日医疗费为424446.25元。2014年7月15日经信阳**残联鉴定原告的伤残等级为2级。

一审法院认为

原审认为，被告在2012、2013年均收取了原告交纳的保费并承保国寿学生儿童保险，应当按照约定承担保险理赔责任。从被告发放给原告的客户联系卡来看，载明了“伤残和残疾”属于该国寿学生儿童保险的理赔项目，但并未显示对残疾标准有其他约定，联系卡背面也未载明相关保险条款。被告辩称保险条款已经送达原告并尽到告知义务，保险条款明确载明了残疾认定标准及构成残疾应当按照残疾等级按比例赔付，但未提供证据予以证明，原告亦否认收到了保险合同条款。因保险合同条款为制式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对被告的上述抗辩，本院不予认可。原告提交的收费票据、诊断证明等显示2013年8月14日原告已在北**潭医院住院治疗，诊断证明显示确诊股骨下端骨肉瘤，该病情发生于2012保险年度，后续住院系因该病症产生的延续治疗，因此住院医疗保险部分应当适用2012保险年度的保险金额即20000元。原告2014年7月15日经信阳**残联鉴定为残疾，发生在2013保险年度期间，对残疾保险金部分被告应当按照该保险年度保险金额即40000元向原告承担理赔责任。上述共计60000元保险理赔款应当由被告向原告支付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条之规定判决：一、被告中国人寿**信阳分公司于本判决生效后十日内向原告林**支付保险理赔款60000元。二、驳回原告林**的其他诉讼请求。本案案件受理费1417元，由原告林**承担117元、被告中国人寿**信阳分公司承担1300元。

上诉人诉称

上诉人中国人**限公司信阳分公司上诉称，1、一审判决上诉人应当向被上诉人支付住院医疗保险理赔款20000元是错误的。被上诉人参加的是国寿学生儿童保险，根据保险合同条款的约定，因意外伤害导致被保险人住院治疗的，所花医疗费最高保险金额为20000元，在联系卡中载明有一项限额也是意外医疗，而被上诉人是因身体本身原因患病，所花医疗费应当由其参加的城镇医疗保险予以报销，并且被上诉人一审提供的医疗费票据已经在医保中心报销过，故被上诉人因正常患病住院花费的医疗费不符合保险合同的约定，上诉人不应当赔偿；2、一审判决上诉人应当向被上诉人支付残疾赔偿金40000元是错误的。根据保险合同的约定，只有因意外伤害导致残疾的被保险人，按照司法鉴定的残疾级别程度，再按照比例给予赔偿，但残疾的最高理赔的保险限额是2012年30000元，2013年40000元，被上诉人属于自身疾病导致的残疾，并不是意外伤害导致，所以上诉人不应当赔偿。即使理赔也应当按照伤残比例予以赔偿，浉**残联不是鉴定机构，其作出的残疾级别与司法鉴定作出的鉴定级别不能等同，故应当按照残疾比例给付残疾保险金。综上，请求二审支持上诉人的上诉请求。

被上诉人辩称

被上诉人高*答辩称，原审证据确实充分，适用法律正确，程序正当，请求二审驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审查明的事实与一审相同。

本院认为

本院认为，对于原审认定的2012年度的保险金额20000元，上诉人上诉称根据保险合同条款的约定，因意外伤害导致被保险人住院治疗的，所花医疗费最高保险金额为20000元，在联系卡中载明有一项限额也是意外医疗，而被上诉人是因身体本身原因患病，所花医疗费应当由其参加的城镇医疗保险予以报销，而不应当由上诉人予以赔偿。对此，从被告发放给原告的客户联系卡来看，载明了“伤残和残疾”属于该国寿学生儿童保险的理赔项目，但并未显示对残疾标准有其他约定，联系卡背面也未载明相关保险条款，保险条款明确载明了残疾认定标准及构成残疾应当按照残疾等级按比例赔付，但未提供证据予以证明，原告亦否认收到了保险合同条款。因保险合同条款为制式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附加格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故原审据此认定该条款不对被上诉人产生效力并无不当，上诉人应当按照合同约定赔付被上诉人20000元住院医疗理赔款及40000元残疾保险金，其上诉理由不能成立。对于残疾赔偿金及伤残等级问题，由于被上诉人于2014年7月15日经信阳**残联鉴定为残疾，发生在2013保险年度期间，对残疾保险金部分被告应当按照该保险年度保险金额即40000元向被上诉人林嘉树承担理赔责任，同时，残疾人证是认定残疾人及残疾类别、等级的合法证件，林嘉树的残疾人证真实、合法、有效，可以证实其残疾类别及等级，原审据此认定其伤残情况并依据保险合同判决上诉人承担相应赔偿责任并无不当。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审受理费1417元，由中国人**限公司信阳分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年四月十二日