原告王**与被告**管理局为医疗保险待遇纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告王**与被告**管理局为医疗保险待遇纠纷一案，本院于2015年11月5日受理后，依法组成合议庭，于2015年12月28日公开开庭进行了审理。原告王**的委托代理人张**、被告**管理局的委托代理人杨**、李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**诉称，原告丈夫余*功系被告正式在编工作人员，2008年因病到南阳医治，后病情严重转入北**总医院治疗，经治疗无效于2009年1月23日病逝。为医疗费负担问题，原被告双方发生纠纷。2013年12月31日，镇平县劳动仲裁委员会作出裁决书，要求被告依据当时的医疗保险政策，为原告解决相关医疗费用，被告不服该裁决，向法院提起诉讼，法院委托南阳镇中司法鉴定所对原告丈夫用药情况进行司法鉴定，确认属于医保范围用药金额为298482.237元。后被告撤回起诉，裁决书已生效。2014年12月11日，原告向法院提出执行申请，镇**法院执行局认为裁决书没有明确载明付款数额，裁定不予执行。现请求依法判令被告支付原告医疗费用298482.23元，并由被告承担本案的诉讼费。

原告王**为证明其诉称事实，向本院提交如下证据：1、县委编制手册及劳动局文件，用于证实原告丈夫余*功系被告正式在编工作人员。2、医疗费单据，用于证实余*功住院治疗情况。3、司法鉴定书2份，用于证实属于医保费用为298482.23元。4、仲裁裁决书，用于证实原被告双方劳动关系成立，被告没有为原告办理医疗保险。5、撤诉裁定书，用于证实被告为劳动合同纠纷曾起诉原告，后又撤诉。6、执行裁定书，用于证实裁决书没有明确载明付款数额，法院因此裁定不予执行。

被告辩称

被告赵**管理局辩称：原告丈夫余*功生前系镇平**水产公司法定代表人，与被告不存在劳动关系，原告起诉被告不当，起诉主体错误。基本医疗保险并不是负担职工所有的医疗费用，其最高支付数额为上年度职工平均工资的4倍。原告丈夫余*功承包经营水产公司期间，应承担本公司的一切费用。综上，应驳回原告诉讼请求。

被告赵**管理局向法庭提交如下证据：水产承包合同两份、二级单位负责人配备情况一览表、赵**管理局（2001）01号文件、证人王某某证言，赵**管理局2005-2009年工资表，赵湾**理中心事业单位法人证书，镇平**委员会（2007）9号文件，用于证实原告丈夫余*功生前系镇平**水产公司法定代表人，未在赵**管理局领取工资，与被告不存在劳动关系。

本院认为

对于原告所提交的第1组证据，被告对证据的真实性无异议，但对证明方向有异议，认为编制手册及劳动局文件不能证实原、被告之间形成劳动关系，水库管理局有权对其下属进行内部调整，进而确定原告丈夫的劳动关系和工作岗位。本院对原告所提交的第1组证据的真实性予以采信。对于原告所提交的第2组证据，被告提出异议，认为原告应提供原件，经本院审核，原告提供的该组证据与原件相符，故本院对原告提供的第2组证据的真实性予以采信。对于原告所提交的第3组证据，被告提出异议，认为医疗费用是否符合医保范围应由社会保险经办机构进行审核，镇中司法鉴定所无资质对该部分进行鉴定，该鉴定程序不合法，本院认为，社会保险经办机构并不是医疗费用是否符合医保范围审核的唯一机构，镇中司法鉴定所作为法定鉴定机构，有对当事人争议事实进行鉴定，被告关于镇中司法鉴定所无资质对该部分进行鉴定的质证理由不当，且镇中司法鉴定所鉴定所依据的是劳动和社会保障部、劳社部（1999）22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施范围和支付标准意见》，《国家基本医疗保险药品目录》，鉴定所依据标准合法，故本院对镇中司法鉴定所所作鉴定予以采信。对于原告所提交的第4组证据，被告对证据的真实性无异议，但提出该仲裁裁定书不具有合法性，该裁定书认定原告丈夫与被告存在劳动关系严重违背客观事实，本院对裁定过程的事实予以采信。对于原告所提交的第6组证据，被告对证据的真实性无异议，本院予以采信。对于原告所提交的第7组证据，被告对证据的真实性无异议，但提出正是仲裁裁决书不具有合法性，才导致法院无法执行，对于原告所提交的第7组证据的真实性，本院予以采信。对于被告所提交的水产承包合同两份、二级单位负责人配备情况一览表、赵**管理局（2001）01号文件、证人王某某证言，赵**管理局2005-2009年工资表，赵湾**理中心事业单位法人证书，镇平**委员会（2007）9号文件的真实性，原告未提异议，但提出被告所提交证据显示的只是被告内部管理关系，且恰恰证实了原告丈夫接受单位内部调整，原、被告之间的劳动关系成立，对于被告所提交的水产承包合同两份、二级单位负责人配备情况一览表、赵**管理局（2001）01号文件、证人王某某证言，赵**管理局2005-2009年工资表，赵湾**理中心事业单位法人证书，镇平**委员会（2007）9号文件的真实性，本院予以采信。对证人王某某证言，原告提出异议，认为证人未出庭接受质证，不应予以采信。本院认为，证人王某某虽然没有出庭，但证人陈述与被告所提交的其他证据能相互印证，故对证人王某某陈述，本院予以采信。

经庭审调查，依据法庭采信的证据和当事人的合理陈述，本院确认以下案件事实：

1996年10月29日，镇平县人事劳动局下发镇人劳字（1996）第79号文件，同意县水利局聘任原告丈夫余**为干部，系被告正式在编工作人员。2008年余**因病到南阳医治，后病情严重转入北**总医院治疗，经治疗无效于2009年1月23日病逝。在治疗期间，余**通过单位报销有56000元医疗费。

余申功病故后，为医疗费报销问题，原、被告双方发生纠纷。2013年12月31日，镇平县劳动仲裁委员会作出裁决书，要求被告依据当时的医疗保险政策，为原告解决相关医疗费用。被告不服该裁决，向本院提起诉讼，本院委托南阳镇中司法鉴定所对原告丈夫除已报销的56000元医疗费外的剩余用药情况进行司法鉴定，确认属于医保范围用药金额为298482.237元。后被告撤回起诉。2014年12月11日，原告向法院提出执行申请，镇**法院执行局认为裁决书没有明确载明付款数额，裁定不予执行。

另查明，2001年2月3日，镇平**管理局下发镇赵**（2001）01号文件，决定设立赵湾**公司，定编26人，负责赵湾水库水产的工程管理、防汛和旅游资源开发工作。水产公司实行经济包干，年上交管理局水产承包金12万元，负担26名水产职工工资、医疗费和养老保险金集体部分的50%，其他部分自创。2000年和2005年，余*功两次作为水产公司承包人代表与赵**管理局签订水产承包合同，约定承包金的数额及交纳时间，费用负担及水产公司须接受被告管理方面内容。

另查明，2008年、2009年河南省南阳市在岗职工平均工资为16001元和17847元。

本院认为，用人单位和劳动者都应当依法参加社会保险，缴纳社会保险费。《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款规定：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：......（二）患病、负伤；......”《最**法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第1条规定：“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”

根据1996年10月29日镇平县人事劳动局下发镇人劳字（1996）第79号文件，本院可以确定，原告丈夫余*功系被告正式在编工作人员。被告庭审中虽然提交了水产承包合同、二级单位负责人配备情况一览表、赵**管理局（2001）01号文件等证据，但上述证据显示，水产公司的人、财、物等仍受被告管理，其设立属于被告单位内部调整，因此原告丈夫与被告仍存在劳动关系。本案被告并未为原告丈夫缴纳并办理社会医疗保险。因此，原告要求被告支付医疗费的诉讼请求合法，本院予以支持。关于单位应负担医疗费的多少，本院认为，劳动和社会保障部颁发的劳社部（1999）22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗医疗服务设施范围和支付标准意见》及《国家基本医疗保险药品目录》有详细的规定，因此，南阳镇中司法鉴定所依据上述规定所作的鉴定意见书确定的被告应负担医疗费数额，依据合理，本院予以支持。但同时，《**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国*（1998）44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》又规定了城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。原告丈夫余*功治疗期间为2008年、2009年，而2008年、2009年河南省南阳市在岗职工平均工资为16001元和17847元。故被告在基本医疗保险范围内应负责支付原告的医疗费最高限额计算为：（16001元＋17847元）×4=135392元。被告辩称原告请求支付城镇职工基本医疗保险医疗费数额最高支付数额为上年度职工工资的4倍，符合法律规定，本院予以支持。其次，依照镇平县大额医疗费补偿保险的相关规定，凡参加基本医疗保险的所有用人单位和职工，都必须参加大额医疗费补充保险。因被告未为原告丈夫交纳基本医疗保险费，致使原告丈夫不能参加大额医疗费补偿保险，被告也应承担赔偿责任，大额医疗费每人每年最高支付限额为15万，支付比例为90%，即最高可支付300000元。原告丈夫两年可报销医疗费经鉴定合计为298482.237元，加已报销的56000元，共计354482.237元，扣除基本医疗保险医疗费最高支付数额135392元，剩余219090.237元，被告应报销大额医疗费保险数额为219090.237元×90%=197181.21元。综上，被告应支付原告医疗费数额为135392元＋197181.21元=332573.21元。扣除原告已通过单位报销的56000元，被告还应支付原告276573.21元。依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款、《最**法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第1条之规定，判决如下：

裁判结果

一、限被告赵**管理局于判决生效后二十日内支付原告王**276573.21元医疗费（不含已报销的56000元医疗费）。

二、驳回原告其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10元，由被告**管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年二月二十日