原告贺**与被告中**有限公司濮阳分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告贺**与被告中**有限公司濮阳分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告法定代理人王**及委托代理人朱**，被告委托代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年6月15日，原告在被告处投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”、“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”。2013年9月24日，原告在清丰县**中心小学发生意外伤害，被送入濮**民医院治疗，诊断为脾破裂、肝破裂，立即实施了脾切除和肝修补手术，2013年10月2日出院，后经法医鉴定，脾切除和肝修补构成六级伤残。保险事件发生后，原告向被告申请理赔，被告拒赔。故请求判令被告支付保险金38506元。

被告辩称

被告辩称，关于意外伤害保险金，因原告的伤情不符合人身保险残疾程度给付比例表约定的赔偿标准，构不成残疾，该项保险金不应支付。关于意外伤害补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金，应当在基本医疗保险支付范围内扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿的部分及本附加合同约定的免赔额后，对剩余部分按照合同约定的给付比例支付。

本院查明

经审理查明，原告贺*通系清丰县**中心小学的学生。2013年6月15日，原告在被告处投保有“国寿学生儿童定期寿险（A款）”，保险金额2万，“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”，保险金额2万元，“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”，保险金额3万元，“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”，保险金额3000元，其中特别约定一栏：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的赔偿比例为80%，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），赔偿比例为70%。2013年9月24日中午10点下课玩耍时，摔倒在一个露出地面的树桩上，后腹部疼痛，被送濮**民医院救治。经诊断，确诊为1、脾破裂；2、肝破裂。住院8天，花费医疗费12250.17元。原告的伤情经安**校法医临床司法鉴定所鉴定，认定原告伤情构成六级伤残。因原告所在的学校为包括原告在内的学生在中国人民**司清丰支公司投保有校（园）方责任保险，原告将学校及中国人民**司清丰支公司诉至清丰县人民法院，诉讼过程中，保险公司申请对原告的伤情重新鉴定，经新乡**鉴定中心重新鉴定，认定原告贺*通构成六级伤残。经过一审和二审，法院最终判决中国人民**司清丰支公司赔偿原告医疗费12250.17元，护理费636.52元，住院伙食补助费400元，营养费80元，交通费560元，残疾赔偿金84753.4元，鉴定费700元。判决生效后，中国人民**司清丰支公司已将赔偿款支付给原告。后原告就本案保险事故向被告申请理赔，被告至今未赔，形成纠纷。

另查明，2013年6月8日，中国**协会、中**学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准作为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准，规定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

本院认为

本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。本案争议的焦点是如何计算意外伤害保险金。中国**协会与中**学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，作为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。原告伤残鉴定的残疾等级为六级，按照人身保险伤残评定标准及保险金给付比例，所计算的意外伤害残疾保险金应为1万元（20000元×50%）。意外伤害费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险是补偿性的保险，必须在实际损失范围内获得保险金的补偿，而不能重复获赔。原告已经从中国人民**司清丰支公司获得过医疗费用赔偿，已经没有医疗费用损失，所以，原告主张意外伤害费用补偿医疗保险和住院费用补偿医疗保险于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十三条，第十四条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人**限公司濮阳分公司支付原告贺**国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险1万元，于本判决生效后10日内付清。

二、驳回原告贺**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1125元，原告负担1075元，被告负担50元。

如不服本判决，可自接到判决书之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于濮阳**民法院。

裁判日期

二〇一五年六月十日