上诉人**份有限公司与被上诉人杨**、原审被告嘉禾保**新密支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人农银**河南分公司（以下简称农银河南分公司）与被上诉人杨**、原审被告农银人寿**新密支公司（以下简称农银新密支公司）、保险合同纠纷一案，不服河南省新密市人民法院（2014）新密民一初字第225号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人农银河南分公司及原审被告农银新密支公司的共同委托代理人赵**、李**，被上诉人杨**的委托代理人郑来有到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2010年12月15日，杨**在农银新**公司投保并缴纳保费4595.5元，其中包含有“嘉*附加幸福相伴终身重大疾病保险”险种，该险种的保险金额为70000元。同年12月23日农**分公司为农银新**公司签发了保单，保险合同始为成立并生效。其中嘉*附加幸福相伴终身重大疾病保险条款第10.4条第五款为“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。第10.4条第十六款为“心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。后杨**依约续交了保费。2013年7月9日，杨**因病入住郑州**属医院，经诊断杨**系风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心功能Ⅱ级，医院对杨**实施了尖瓣球囊扩张术，杨**支出医疗费38117.50元。出院后，杨**向农**分公司申请理赔，农**分公司以杨**实施的是介入手术、未实际实施开胸故该疾病不在保障范围内为由，拒绝对杨**进行理赔。为此，杨**诉至法院请求依法判令农**分公司、农银新**公司支付理赔款70000元。

另查明，杨**起诉的嘉禾人寿**新密支公司，于2013年1月14日在工商行政部门变更登记为“农银人**限公司新密支公司”。

一审法院认为

原审法院认为，杨**与农**分公司签订的“附加08定期重大疾病保险”合同，系双方真实意思表示，合法有效。杨**因风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全等在医院实施了尖瓣球囊扩张手术后，农**分公司应依约履行赔付责任。杨**所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险。心脏瓣膜手术只是治疗心脏瓣膜疾病一种具体方式，投保人罹患心脏瓣膜疾病，是由医疗机构根据患者的具体情况决定采取何种治疗方式，患者是没有决定权的。杨**所患疾病从症状、治疗方式、治疗费用来看，应当属于一般人理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病保险的真实意图和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应当以投保人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。且杨**所患疾病不属于重大疾病保险条款责任免除的情形，故杨**要求农**分公司理赔的理由成立，该院予以支持。农**分公司称杨**所实施的尖瓣球囊扩张术，是介入手术而不是双方合同约定的以开胸实施为前提的心脏瓣膜手术，对其辩驳主张，该院不予采纳。由于农银新密支公司并非本案赔偿责任主体，对于杨**要求其承担责任的主张，该院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《中华人民共和国民法通则》第一百四十四条之规定，原审法院作出判决：一、农银人寿**河南分公司于判决书生效后十日内支付给杨**保险赔偿金70000元；二、驳回杨**对农银人寿**新密支公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1550元，由农**分公司负担。

上诉人诉称

宣判后，农**分公司不服原审法院，向本院提起上诉称：一、原审法院认定理由错误。1、关于该份保险合同的效力，是合法有效的，投保人对投保重大疾病的真实意图和相关的权利义务在保险合同上已明确，根据保险合同内容，杨**所患疾病情形，均不在重大疾病范围之内。2、关于何为重大疾病，合同约定的重大疾病，就是双方理解的重大疾病，不能根据合同之外的其他因素进行个人判断是否为重大疾病。3、关于治疗方式的选择问题。作为保险人，当然无理由阻止医院或被保险人及其他人选择治疗方式。本案中，保险人没有阻止医院或杨**选择治疗方式，杨**也没有为了理赔而去做开胸手术，而是因为杨**的病情没有达到开胸治疗标准而做出的介入治疗手术。对于重大疾病是根据保险费率和疾偏好而设，而不是根据个人判断而定。4、关于社会普通人的合理期待。合同双方当事人是合同的主体，与合同之外的人无关，所以合同之外的社会普通人的合理期待与该合同无关。原审法院认定错误。二、原审法院适用法律错误。原审法院适用保险法第三十条是错误的。1、本案合同内容没有争议。2、合理期待并不是法律规定的解释原则。请求二审法院依法改判，驳回杨**的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人杨**答辩称：一、双方对于保险合同的效力均无异议。二、杨**所患疾病属重大疾病，应按合同法第123条第一款规定，进行文义解释，重大疾病应当是指严重危及人体生命健康和生活的疾病。对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释。三、将具体手术方式作为判断重大疾病的标准，不具有医学根据。四、以具体手术方式限定重大疾病范围不符合一般人的通常理解。五、以具体手术方式限定重大疾病范围违背了被保险人的合理期待。请求二审法院维持原判。

原审被告农银新密支公司述称：同上诉人农银河南分公司上诉意见一致。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为：杨**与农**分公司签订的“附加08定期重大疾病保险”合同，系双方真实意思表示，合法有效。杨**所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险，以被保险人投保时的手术方式来限定之后被保险人患重大疾病时施行的手术，也不符合医学的发展规律。因此，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。综上，上诉人保险公司上诉称应以合同明示条款进行判断重大疾病的理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1550元，由上诉**保险公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年七月二十五日