宋**与中美联泰大都**北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告宋**与被告中美联泰大都**北京分公司（以下简称大都会人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年8月27日受理后，依法由法官王**独任审判，分别于2014年9月18日、2014年11月25日、2014年12月3日公开开庭进行了审理。原告宋**的委托代理人宁振国以及被告大都会人寿公司的委托代理人罗*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告宋**诉称，2013年12月23日，宋**向大都会人寿公司投保了短期意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险、附加公共交通工具意外伤害保险，保险期间为1年，期满可以续保。2014年1月8日，宋**骑自行车不慎摔倒受伤，入住北京市平谷区中医院，被诊断为：胸部外伤、肾挫伤、多发软组织损伤，共住院18天，支付医疗费11703元。宋**出院后即向大都会人寿公司提出理赔申请，被大都会人寿公司拒绝。宋**认为大都会人寿公司拒绝理赔，违反了保险合同的约定，故诉至法院，诉讼请求为：1、请求判令大都会人寿公司给付附加意外伤害住院津贴医疗保险赔偿金250元×18天＝4500元。2、请求判令大都会人寿公司给付附加意外伤害医疗保险赔偿金11703×90%=10532.7元。3、请求判令大都会人寿公司承担本案的诉讼费用。

被告辩称

被告大都会人寿公司未向本院提交书面答辩意见，但是在本案庭审时口头答辩称：第一，宋**无证据证明其系因意外事故受伤。虽然有证据证明住院，但明显是过度医疗，住院不具有合理性。第二，对于医疗费用，即使应当理赔，也应该扣除宋**已经从其他途径获得的赔付金额。综上，不同意宋**的诉讼请求，请求依法驳回。

本院查明

本院经审理查明：

一、2013年12月23日，宋**与大都会人寿公司订立保险合同，大都会人寿公司签发了保险单。保险单记载如下主要内容：1、投保人和被保险人均为宋**；非身故保险金受益人详见条款。2、保险险种及保险金额为：附加意外伤害住院津贴医疗保险（2012版）250元/日；附加意外伤害医疗保险（A款，2012版）40000元。

附加意外伤害住院津贴医疗保险（2010版）条款涉及以下与本案有关的内容：

第三条约定，被保险人于本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故，且需入住医院治疗的，经大都会人寿公司审核同意，从入住医院的第一天起，大都会人寿公司按实际住院天数及本附加合同载明的住院津贴保险金日额每天给付意外住院津贴保险金。

被保险人住院满二十四小时为一天。

第八条约定，本附加合同每份的意外住院津贴保险金日额为10元，投保人可以选择一份或多份进行投保。本附加合同的意外住院津贴保险金日额在保险单上载明。

第十一条约定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知大都会人寿公司。如果故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，大都会人寿公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但大都会人寿公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十二条约定，意外住院津贴保险金的申请人为意外住院津贴保险金受益人。在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的被保险人疾病诊断证明书，完整门、急诊病历，出院小结和住院费用原始收据；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（5）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

第十六条“释义”约定，住院指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，不包括入住门、急诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非诊疗需要，一般离开医院12小时以上，视为自动离开医院，大都会人寿公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院医疗承担保险金给付责任。不合理的住院指被保险人未达到住院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按照当地卫生部门制定的《病种质量管理标准》。意外伤害事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

附加意外伤害医疗保险（A款，2012版）条款涉及以下与本案有关的内容：

第三条约定，在本附加合同保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生一百八十日内（含第一百八十日）因该意外事故所致伤害在国家卫生行政部门认定的医疗机构治疗，则大都会人寿公司将按如下规则给付意外伤害医疗补偿保险金：1、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿，则按如下公式给付：意外伤害医疗补偿保险金=该意外伤害事故发生一百八十日内（含第一百八十日）已支出的、必要且合理的医疗费用－任何已获得的医疗费用补偿；2、若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险取得医疗费用补偿，则按如下公式给付：意外伤害医疗补偿保险金=（该意外伤害事故发生一百八十日内（含第一百八十日）已支出的、必要且合理的医疗费用－任何已获得的医疗费用补偿）×90%。

第十五条“释义”约定，必要且合理的医疗费用指直接用于诊断治疗因意外伤害事故导致被保险人身体遭受伤害的医疗费用，且该医疗费用应符合被保险人治疗所在地社会保险部门规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

二、北京市平谷区中医院住院病历记载如下主要内容：

1、宋**于2014年1月8日17时至2014年1月26日8时在该院外二病房住院18天；

2、门（急）诊中医诊断为筋伤，西医诊断为胸、腰部外伤，出院中医诊断为筋伤、淤血阻络症，西医诊断为腰部外伤、肾挫伤、胸部外伤、咳嗽、多发软组织损伤；

3、入院记录记载主诉为左侧胸腰部外伤1小时。现病史：患者1小时前骑车不慎摔倒，伤及左侧胸腰部，当即感胸闷、咳嗽，无咳血，呼吸困难。左侧腰部疼痛，肿胀，无破溃、出血，活动欠佳，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无昏迷，意识尚清，双下肢无水肿，遂来我院急诊治疗，查泌尿彩超显示：双肾输尿管膀胱未见异常；尿常规显示：ERY3+，LEU1+，RBC10-15个/HP；为进一步治疗收住院。刻下症：患者神志清，精神尚可，语言流利，表情痛苦，胸部疼痛，胸闷，咳嗽，无咳血，无呼吸困难，腰部疼痛，肿胀，无破溃、出血，活动欠佳，双下肢活动正常，尿色不红，无尿痛，无发热，舌质红，苔薄，脉沉。

4、外科检查显示左侧腰部略肿，青紫，无破溃、出血，压痛（+），叩击痛（+），活动欠佳。

大都会人寿公司认可宋**住院时间发生在保险合同有效期内，住院时宋**未欠付保险费。

三、宋**的门急诊病历手册记载：2014年1月8日17时26分，宋**前往北京**中医院急诊科就诊，诊断为右腰部疼痛待查；肾挫伤？

在本案庭审过程中，大都会人寿公司认为门急诊病历记载是“右腰”，而住院病历记载是“左腰”，且住院病历彩超显示双肾未见异常，但尿常规却显示尿血，病历材料之间存在矛盾，故不能证明宋**因意外受伤并住院。

本院前去北京**中医院进行了调查，经向急诊科医生询问，其表示由于时间比较久远，具体记不清楚，可能会出现笔误，具体应以住院病历记载为准。对于住院病历之间的矛盾，本院向宋**的住院医师陈*核实，对方表示宋**确实在该院住院，其亲自对宋**进行了检查，至于尿常规显示尿血，但彩超显示无异常的情况也是会出现的，根据当时宋**的情况，陈*医生认为宋**需要住院治疗。

四、在本案庭审过程中，宋**表示其未获得任何医疗费用补偿，包括未获得公费医疗、社会医疗保险医疗费用补偿，其向本院交纳了医疗费用发票原件。医疗费用发票显示宋**因住院支出医疗费用共计11703元。

本院调取了住院用药明细，双方当事人对真实性均予以认可。大都会人寿公司认为根据该住院明细，宋**的医药费中有316.42元属于应扣除的自费药。大都会人寿公司认为宋**提交的关于门诊费诊疗费和挂号费的发票记载是4元，但宋**实际支付的只有2元，宋**同意扣除2元，认可其实际支出的医疗费是11701元。

五、宋**向大都会人寿公司申请理赔遭拒。在本案庭审过程中，本院询问大都会人寿公司《病种质量管理标准》是否存在及是否约定入出院标准，大都会人寿公司表示虽然存在《病种质量管理标准》，但其对入出院并未规定具体的标准。

上述事实有保险单及保险条款、北京**医院住院病历、住院费用清单、医疗费用发票、村委会事故证明、拒付通知书、诊断证明、住院病历、个人理赔申请书、门急诊病历手册及当事人陈述等证据在案佐证。

本院认为

本院认为，宋**与大都会人寿公司之间的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案的争议焦点可以确定为：1、宋**是否因意外伤害受伤；2、宋**住院治疗是否具有合理性。

一、宋**是否构成意外伤害

北京**中医院住院病历记载宋**因意外伤害住院，该医院作为专业医疗机构，其记载整体具有可信性，虽门急诊病历手册与住院病历之间有矛盾之处，但不能否定宋**住院治疗的事实，在大都会人寿公司并未提出反证的情况下，根据证据优势原则，本院可以相信宋**构成意外伤害。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。大都会人寿公司虽然不认可宋**因意外事故入院治疗，但其并未提供证据予以证明，故本院对其答辩意见无法采纳。

二、宋**住院治疗是否具有合理性

大都会人寿公司认为宋**明显是过度医疗，其住院不具有合理性。但是，在本案中，保险合同对于住院并未确定标准，而北京**中医院作为专业的判断机构，其认可宋**需要住院。在此基础上，本院对大都会人寿公司的意见无法予以采纳。

三、大都会人寿公司应当承担的保险责任范围

虽然住院病历记载宋**住院18天，但根据保险合同约定住院每日津贴为250元，以满二十四小时为一天，因此宋**应获得的住院津贴天数应为17天，应获得的住院津贴为250元乘以17天结果为4250元。

至于医疗费用，由于宋**未从其他处获得任何医疗费用补偿，故其在本案中应获得的意外伤害医疗补偿保险金为11701×90%=10530.90元。大都会人寿公司认为依据是保险条款的释义“必要且合理的医疗费用”应扣除自费药，本院认为如果该释义在医疗费用中扣除自费药则属于免责条款，但是该释义本身并不明确，大都会人寿公司并不能证明其对该条款进行了明确说明，因此本院对大都会人寿公司的主张不予认可。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中美联泰大都**北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋**附加意外伤害住院津贴医疗保险金四千二百五十元。

二、被告中美联泰大都**北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋**附加意外伤害医疗保险金一万零五百三十元九角。

三、驳回原告宋**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费八十八元，由被告中美联泰大都**北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二○一四年十二月三日