王*与泰康人寿**北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告原告王*与被告泰康**司北京分公司（以下简称泰**司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员孙**任审理。本院于2014年10月22日、12月3日公开开庭进行了审理，原告王*的委托代理人宁振国、被告泰**司的委托代理人赵*、赵**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**称：2008年1月24日，原告王*作为投保人与被告签订《世纪泰康个人住院医疗保险合同》，被告指定的个人医疗保险定点医院为包括北京**医院在内的本市78家医院。合同履行至2013年4月19日，被告却在没有任何法定理由的情况下，单方通知原告取消平谷**点医院资格。原告认为，原告向被告投保，被告与原告签订了保险单，双方之间形成了保险合同关系，任何一方未经对方同意，均不得单方变更合同内容，因此被告未经投保人同意，单方取消平**医院为定点医院的行为，应属无效。另外，如果被告认为保险合同中“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的声明属于赋予保险人单方变更保险合同的权利的话，那么根据《中华人民共和国合同法》第四十条及保监会《健康保险管理办法》第二十条第二款的规定，该条款应属无效。因此其单方变更行为应属无效。综上所述，被告的行为违反公平、诚信原则，侵害了被保险人的合法权益，为维护被保险人的合法权益，原告特诉至法院，请求法院判令：1、依法确认被告单方取消平谷**点医院资格无效；2、本案诉讼费由被告负担。

被告辩称

被告泰**司辩称：保险合同依约定履行，原告的诉讼请求没有依据，被告不应承担责任。具体理由如下：1、2008年1月24日，原告王*投保“世纪泰康个人住院医疗”，保单号：07874367，保险期限一年，期满可续保，现保险合同处于续保有效期内。2013年3月28日，被告向原告发出《理赔决定通知书》通知原告，被告已取消平谷**点医院资格。2、根据双方签订的保险合同中，关于“个人医疗保险定点医院名单”的条款：“我公司保留对定点医院进行变更的权利”，被告于2013年3月28日向原告发出的《理赔决定通知书》中明确告知：“公司已取消北京市平谷**点医院资格，请选择其他定点医院就诊，否则公司将不予赔付。”3、保险合同中已经约定保险人有单方变更保险合同的权利，通知对方取消平谷**点医院资格是对保险合同的合法履行。4、应由原告承担本案的诉讼费用。

本院认为

本案在审理过程中，王*向本院提交以下证据：

1、原告王*保险合同及保险条款一份；

2、个人医疗保险定点医院名单一份；

3、2013年4月19日被告出具的理赔决定通知书一份。

泰**司对于上述证据均无异议。本院对于上述证据予以确认。

本案在审理过程中，泰**司向本院提交以下证据：

个人医疗保险定点医院名单一份；

2、2013年4月19日被告出具的理赔决定通知书一份；

3、投保单一份。

王*认可上述证据的真实性，但是对原告证明目的有异议。本院对于上述证据之客观真实性均予以确认，对于上述证据的证明作用另行分析。

通过对上述证据的审查，结合当事人的陈述，本院对本案确认如下事实：

一、2008年1月22日，王*作为投保人签署了投保单，为其本人及其妻王**、其子王**向泰**司投保人身保险。投保单载明，王*为其本人投保的险种包括世纪泰康个人住院医疗（基本）；原告为王**投保的险种世纪泰康个人住院医疗（基本）；原告为其子王**投保的险种世纪泰康个人住院医疗（基本）及世纪泰康个人住院医疗（可选）。

投保单“声明书和授权书”项载明：“一、投保人承诺：本人已认真阅读并完全同意以上所有内容；二、你公司提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解；三、本投保单中填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，你公司可不承担任何责任……八、对于保险期间为1年期的险种，在保险期间终止日前，如你公司未收到本人不再继续投保的书面通知，你公司可视作投保人本人同意下一保险年度继续投保（续*）……”该投保单投保人／主被保险人签名处有“王*”签字，经法庭询问，原告对该签字的真实性表示认可。

二、此后，保险公司同意承保并且签发了保险单，该保险单载明以下与本案有关的内容：

（一）投保人为王*，保险单号：07874367，合同生效日为2008年1月24日，缴费频率为年交，缴费日期为每年1月24日。

（二）主被保险人为王*，本案所涉险种世纪泰康个人住院医疗（基本），保险期间1年，保险档次5档，缴费期间1年，保险费793元。其配偶王**，本案所涉险种世纪泰康个人住院医疗（基本），保险期间1年，保险档次5档，缴费期间1年，保险费793元。其子王**，本案所涉险种世纪泰康个人住院医疗（基本），保险期间1年，保险档次3档，缴费期间1年，保险费148元；世纪泰康个人住院医疗（可选），保险期间1年，保险档次1档，缴费期间1年，保险费84元。

该保单特别约定载明：“本公司指定医院为：个人医疗保险定点医院见附页。”

三、本案所涉《世纪泰康个人住院医疗保险条款》第1.2条（保险责任）约定：“……在保险期间内，对被保险人发生在“定点医院”（见4.12释*）的住院……”其中“定点医院”为黑体字。第4.12条（释*）第七项载明：“定点医院：指保险单上载明的医院。”保险条款后附个人医疗保险定点医院名单，内容为：“1、北**医院；……70、北京**医院……”该名单下记载如下内容：“以上为投保人／被保险人投保时所在地区的定点医院名单，以上定点医院均不含其分院、分部、院外科室、家庭病床、合作医院、合资医院……我公司保留对定点医院进行变更的权利！”

四、被**公司于2013年4月19日出具理赔决定通知书载明：“您提交的07874367号保单下被保险人王*的理赔申请已收悉，我公司已依据保险合同约定及相关法律规定进行了审核，现将理赔决定向您通知如下：对世纪泰康个人住院医疗（基本）继续有效，本次理赔不作为今后赔付依据，请于出险后3日内报案，住院超15天请提交书面的延期住院申请，否则公司不予正常给付。公司已取消北京市**点医院资格，请选择其他定点医院就诊，否则公司将不予赔付。若您对上述内容存在任何疑义，请及时拨打我们的全国统一服务电话：95522。”

五、原被告双方在庭审过程中，均认可北京市平谷区行政区划内只有北京**医院一家医院属于《个人医疗保险定点医院名单》的医院。经法庭询问，原被告均认可本案所涉保险合同在有效期内，该保单的保险费是于2014年4月18日交纳的。

本院认为，原被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，本院确认有效。本院结合庭审情况将本案争议焦点确定为：被告是否可以依据《个人医疗保险定点医院名单》所载的“我公司保留对定点医院进行变更的权利”对该名单中的定点医院进行变更。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告王**本案所涉保险合同的投保人，其认可投保单上投保人处“王*”签字的真实性。且本案所涉投保单中“声明书和授权书”项载明：“一、投保人承诺：本人已认真阅读并完全同意以上所有内容；二、你公司提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解。”故根据上述法律规定，本院认定泰**司就保险条款特别是免责条款进行提示说明的对象应当是王*，而王*在投保单上签字确认，足以证明保险公司向其明确说明了保险条款特别是免责条款内容，故本案所涉保险条款包括免责条款合法有效，双方当事人均应依约履行义务。本院认为，定点医院名录上及该名录上“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的约定，系本案所涉保险合同的组成部分，并非免责条款，故不适用《中华人民共和国合同法》第四十条及《健康保险管理办法》第二十条第二款的规定。在本案中被告已就合同条款及免责条款内容向原告尽到提示说明义务的情况下，其依据“我公司保留对定点医院进行变更的权利”的约定取消北京市**点医院资格符合合同约定及法律规定，合法有效。故原告的诉讼请求于法无据，本院不予支持。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，判决如下：

裁判结果

驳回原告王*全部诉讼请求。

案件受理费三十五元，由原告王*负担（已交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一四年十二月三日