王*与中美联泰大都**北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告王*与被告中美联泰大都**北京分公司（以下简称大都会人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年8月27日受理后，依法由法官王**独任审判，分别于2014年9月18日、2014年11月25日公开开庭进行了审理。原告王*的委托代理人宁振国以及被告大都会人寿公司的委托代理人罗*、钱**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**称，王*于2013年10月18日向大都会人寿公司投保了真心关爱住院津贴医疗保险，保险条款第十九条约定：“若被保险人在本合同生效后遭受意外伤害，且需入住医院治疗，经我们审核同意，从入住医院的第一天起，我们将按照保险单上载明的住院津贴保险金日额每天给付住院津贴保险金”。2013年12月9日，王*因意外伤害入住北京**医院，共住院18天支出医疗费6769元。王*出院后即向大都会人寿公司提出理赔申请，被大都会人寿公司拒绝。王*认为大都会人寿公司拒绝理赔，违反了保险合同的约定，故诉至法院，诉讼请求为：1、请求判令大都会人寿公司给付真心关爱住院津贴医疗保险赔偿金100元×18天＝1800元。2、请求判令大都会人寿公司承担本案的诉讼费用。

被告辩称

被告大都会人寿公司未向本院提交书面答辩意见，但是在本案庭审时口头答辩称：王*无证据证明其系因意外事故受伤。虽然有证据证明住院，但其住院不具有合理性。诉讼费用由法院决定。综上，不同意王*的诉讼请求，请求依法驳回。

本院查明

本院经审理查明：

一、2013年10月18日，王*与大都会人寿公司订立保险合同，大都会人寿公司签发了保险单。保险单记载如下主要内容：1、投保人和被保险人均为王*；非身故保险金的受益人详见条款。2、保险险种及保险金额为：真心关爱住院津贴医疗保险（2010版）100元/日。

真心关爱住院津贴医疗保险（2010版）条款涉及以下与本案有关的内容：

第三条约定，除本合同另有约定外，住院津贴保险金受益人为被保险人本人。

第四条约定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知大都会人寿公司。如果故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，大都会人寿公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但大都会人寿公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第五条约定，住院津贴保险金的申请人为住院津贴保险金受益人。在申请住院津贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的被保险人疾病诊断证明书，完整门、急诊病历，出院小结和住院费用原始收据；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（5）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。

第十九条约定，若被保险人在本合同生效后遭受意外伤害，且需入住医院治疗，经大都会人寿公司审核同意，从入住医院的第一天起，大都会人寿公司将按照保险单上载明的住院津贴保险金日额每天给付住院津贴保险金。

第二十五条“释义”约定，住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，不包括入住门、急诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非诊疗需要，一般离开医院12小时以上，视为自动离开医院，大都会人寿公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院医疗承担保险金给付责任。不合理的住院指被保险人未达到住院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按照当地卫生部门制定的《病种质量管理标准》。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

二、北京**医院住院病历记载如下主要内容：

1、王*于2013年12月9日10时12分至2013年12月27日15时在该院神经外科一病房住院18天；

2、门（急）诊诊断为脑外伤后综合症，出院诊断为头外伤后反应，腰部软组织损伤；

3、损失的外部原因为摔伤；

4、入院记录记载主诉为摔伤头部伴疼痛2小时；现病史：患者2小时前骑车时不慎摔伤头部，伤后无昏迷，感头痛头晕、恶心，呕吐胃内容物2次，无咖啡色样物质，伴伤处疼痛，无心慌、心悸，无胸闷、胸憋，无呼吸困难，无腹痛，无腹胀，无肢体抽搐，无大小便失禁。来我院急诊就诊，行头颅CT：未见明确异常。为进一步治疗，急诊以“头外伤后反应”收入院。初步诊断为头外伤后反应，腰部软组织损伤。

5、CT检查报告单显示头部CT平扫未见异常；

大都会人寿公司认可王*住院时间发生在保险合同有效期内，住院时王*未欠付保险费。

三、王*向大都会人寿公司申请理赔遭拒。在本案庭审过程中，大都会人寿公司认为护理记录仅记录了王*的头部疼痛，而入院记录与出院总结还记载了腰部软组织损伤，两者之间存在矛盾，故无法证明王*因意外受伤并住院。

在本案庭审过程中，本院询问大都会人寿公司《病种质量管理标准》是否存在及是否约定入出院标准，大都会人寿公司表示虽然存在《病种质量管理标准》，但其对入出院并未规定具体的标准。

上述事实有保险单及保险条款、中**银行自助终端凭条查询账户明细、北京**医院住院病历及当事人陈述等证据在案佐证。

本院认为

本院认为，王*与大都会人寿公司之间的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案的争议焦点可以确定为：1、王*是否因意外伤害受伤；2、王*住院治疗是否具有合理性。

一、王*是否构成意外伤害

北京**医院住院病历记载王*因意外伤害住院，该医院作为专业医疗机构，其记载具有可信性，在大都会人寿公司并未提出反证的情况下，根据证据优势原则，本院可以确定王*构成意外伤害。

《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。大都会人寿公司虽然不认可王*因意外事故入院治疗，但其并未提供证据予以证明，故本院对其答辩意见无法采纳。

二、王*住院治疗是否具有合理性

大都会人寿公司认为王*住院18天，明显是过度医疗，故住院不具有合理性。但是，在本案中，保险合同对于住院并未确定标准，而北京**医院作为专业的判断机构，其认可王*需要住院。在此基础上，本院对大都会人寿公司的意见无法予以采纳。

三、大都会人寿公司应当承担的保险责任范围

保险合同约定住院每日津贴为100元，王*住院天数为18天，应获得的住院津贴为100元乘以18天结果为1800元。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

裁判结果

被告中美联泰大都**北京分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王*保险金一千八百元。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二十五元，由被告中美联泰大都**北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二○一四年十二月三日