王**与西安**管理中心一审行政判决书

审理经过

原告王**要求西安**管理中心履行法定职责，恢复医保待遇及附带行政赔偿，于2014年9月10日向本院提起行政诉讼。本院于2014年9月15日受理后，于2014年9月23日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2014年10月30日公开开庭审理了本案。原告王**的委托代理人强中阳，被告西安**管理中心的委托代理人刘**、秦**到庭参加诉讼。原告于2014年11月11日、2015年3月11日向本院提出协调申请，陕西**民法院于2015年4月14日以（2015）陕行复字第81号批复，同意延长该案审理期限三个月。本案现已审理终结。

原告王**要求被告西**管理中心恢复医保待遇，被告在原告起诉之前未作出处理。

原告诉称

原告王**诉称，其是一位有着十几年退龄的退休职工，持有西安市城镇职工基本医疗保险证、医保本及医保卡，医保卡号是SI0011。其作为一名手续齐全的合法参保者，本应享受正常的医保待遇，特别是退休后的老年多病期，多次看病买药皆因医保卡额不足自行掏钱垫付，近期经查才发现从2009年3月份被告就未拨付款项到其医保卡，至今已达近6年之久，其多次前往被告处要求归还救命钱，被告承诺解决但内部相互推诿。为维护法律尊严，保障退休职工合法权益不再受到侵犯，故要求被告积极作为恢复其正常的医保待遇，归还医疗保险卡拖欠金额1、2万元，承担3000元精神抚慰金及2000元滞后利息。

被告辩称

被告西安**管理中心辩称，1、用人单位陕西**限公司未负缴纳部分基本医疗保险和大额补充医疗保险费缴纳义务，导致原告无法享受医疗保险待遇，原告起诉主体错误，于法无据。根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第三条规定：“基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。”可知用人单位负有缴纳部分基本医疗保险的义务。《西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法》第二条规定：“凡按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，参加了基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），必须同时参加西安市城镇职工大额医疗补助保险，并由用人单位统一向所在地区的医疗保险经办机构缴纳大额医疗补助基金。”第三条规定：“缴费标准为8元／人月。由用人单位负担80%，职工负担20%，由用人单位按月向医疗保险经办机构缴纳。”可知用人单位负有缴纳部分大额医疗补助保险的义务。陕西**限公司于2002年5月在西安市医疗保险经办机构开户并参保缴费，缴费中止月为2009年3月，2009年4月至今未缴纳医疗保险费。原告2002年6月起至2009年3月在陕西**限公司账户下缴纳医疗保险费，2009年4月至今未缴纳医疗保险费。正是由于用人单位陕西**限公司及原告自身没有按时足额缴纳基本医疗保险和大额医疗补助保险，导致原告无法正常享受医疗保险待遇，与其无关。原告起诉主体错误，于法无据。2、其所作停保处理程序正当，合法有效。根据《西安市城镇职工基本医疗保险个人账户管理暂行办法》第十四条规定：“对欠缴基本医疗保险费的用人单位，其全体参保人员在欠缴期内暂停记载个人账户。”陕西**限公司于2002年5月在西安**管理中心开户并参保缴费，缴费终止月为2009年3月，2009年4月至今未缴纳医疗保险费。王**2002年6月起至2009年3月在陕西**限公司账户下缴纳医疗保险费，2009年4月至今未缴纳医疗保险费。依据相关法律政策规定，西安**管理中心对此催缴陕西**限公司仍无法与其取得联系，遂于2011年5月对该公司作出停保处理。其所作停保处理程序正当，合法有效。综上所述，用人单位陕西**限公司未负缴纳部分基本医疗保险和大额补充医疗保险费缴纳义务，导致原告无法享受医疗保险待遇，现请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

本院查明

原告提供了以下证据支持自己的主张：1、西安市医疗保险卡、西安市城镇职工基本医疗保险证；2、从药店查询的被告停保的记录凭证，以上证据证明原告退休之前是手续齐全的合法参保者，退休之后应该享受正常的医保待遇，但2009年4月之后被告给原告停保，不往医保卡打款。经质证，被告对原告提供的证据1真实性无异议，证明目的有异议；证据2真实性无法确认，对证明目的有异议。

被告提供了以下证据：1、2002年6月至2009年3月王**基本医疗保险和大额补充医疗保险费用缴纳明细，证明原告应当在退休之后继续缴纳大额补充医疗保险费用，但其至今仍未缴纳也未补缴，不能享受基本医疗保险和大额补充保险待遇；2.2002年5月至2009年3月陕西**限公司基本医疗保险和大额补充医疗保险费用缴纳明细，证明王**所属用人单位陕西**限公司负有为本单位职工（包括在职和退休职工）缴纳基本医疗保险费用和大额补充医疗保险费用的义务，公司没有履行缴纳义务，因此原告就被停保；3、西安**委员会关于组建西安**管理中心的批复，证明原告起诉的主体“西安市**管理中心”已经不存在，原告起诉被告主体不适格，应当驳回其起诉；4、西安**管理中心的情况说明一份，证明原告和用人单位负有缴纳及补缴基本医疗保险费用和大额医疗保险费用的义务，被告依据相关法律规定作出停保处理程序正当，合法有效，原告诉求于法无据，应予驳回。经质证，原告对被告提供的证据真实性认可，对证明目的有异议，认为该证据恰恰证明原告是合法的参保者，退休之后正常享受了医保待遇，但2009年4月之后被告对原告停保，原告作为退休职工，并不是缴费的主体，被告对原告停保行为于法无据。

经庭审质证，本院对当事人提交的证据作出如下确认：原、被告提供的证据真实性予以确认，至于各自的证明目的能否成立将在后文中予以评述。

本院根据以上有效证据及当事人质证意见经过庭审认定以下事实：原告王**原系陕西**限公司职工，该单位于2002年5月在西安市医疗保险经办机构参加了医疗保险并缴费。2002年8月1日原告办理了西安市城镇职工基本医疗保险证和西安市医疗保险卡。从被告提供的医疗保险费用缴纳明细表显示，原告自2002年6月起在公司账户下缴纳基本医疗保险费和大额补充医疗保险费。2003年12月原告退休后，自2004年1月起，原告只缴纳大额补充医疗保险费，缴费截止2009年3月。在此期间，原告一直享受正常的医保待遇。2009年4月起，由于陕西**限公司未向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费，原告等职工无法享受医疗保险待遇。后原告找被告要求解决医保待遇问题未果，遂向本院提起行政诉讼。庭审中，原告称其退休后没有缴纳过大额补充医疗保险费中职工个人负担部分；将请求被告归还医疗保险卡拖欠金额12000元。变更为被告按照规定为原告支付2009年4月至今的医疗保险待遇。被告称退休职工只需缴纳大额补充医疗保险费；2011年5月对陕西**限公司作出停保处理，但被告没有提供证据证明已通知了单位和职工。

另查明，2013年12月20日，西安**委员会以市编发（2013）21号批复，同意整合市医疗保险**中心（市工伤生育保险**中心）、市失业保险**中心等5个事业机构，合并组建西安**管理中心。

本院认为

本院认为，本案争议的焦点是被告给原告停止医疗保险待遇是否符合法律规定，原告的请求能否得到支持。

国家建立基本医疗保险制度，保障公民在年老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”1999年10月1日起实施的《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十六条规定：“用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，可享受基本医疗保险待遇。”依上述规定结合本案本院认为，原告持有西安市城镇职工基本医疗保险证和西安市医疗保险卡，属于依法参加医疗保险的职工，其所在单位按照规定已给原告缴纳了基本医疗保险费，退休后原告就应当依法享受相应的医疗保险待遇。被告从2009年4月起停止原告的医保待遇，主要是单位未给原告缴纳大额补充医疗保险费，其依据是《西安市城镇职工大额医疗补助暂行办法》第二条规定：“凡按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，参加了基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），必须同时参加西安市城镇职工大额医疗补助保险，并由用人单位统一向所在地区的医疗保险经办机构缴纳大额医疗补助基金。”第三条规定：“缴费标准为8元／人月。由用人单位负担80%，职工负担20%，由用人单位按月向医疗保险经办机构缴纳。”以及西安市人力资源和社会保障局、西安市财政局人社发（2010）285号《关于贯彻＜西安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案＞有关问题的通知》第三条：“基本医疗保险费按月征缴，用人单位和职工个人应于每月15日前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴；大额医疗补助保险费与基本医疗保险费一并征收。用人单位未按规定按时足额缴费的，将按《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发（1999）138号）相关规定，予以中止医疗保险待遇享受，并从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金的处罚，直至恢复缴费。”经审查，缴纳大额补充医疗保险费是为了解决职工参加基本医疗保险后，超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题，大额医疗保险待遇属于补助性质，虽然西安市的相关规定也是从惠民的角度予以考虑，但从法律层面尚没有强制性规定，现被告在执行中将大额医疗补助保险费与基本医疗保险费捆绑在一起，作为职工能否享受医疗保险待遇的条件，与上位法的规定不符，尤其在原告已参加了基本医疗保险，被告以单位没有给原告缴纳大额补充医疗保险费，中断向原告个人账户划拨费用，使原告无法使用医保卡上的金额，明显侵害了参保职工的基本权益。被告以此为据，停止原告的医疗保险待遇行为违法。故原告要求恢复正常的医保待遇理由正当，应予支持。关于原告附带要求被告承担3000元精神抚慰金及2000元滞后利息一节，因原告没有提供被告的行为造成其精神损害的事实证据，利息亦不属于国家赔偿法规定的范围，原告该项请求不符合法律规定，应当驳回。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、《最**法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条的规定，判决如下：

裁判结果

一、本判决生效后，西安**管理中心为原告王**恢复基本医疗保险待遇（自2009年4月起）。

二、驳回原告王**要求西安**管理中心承担3000元精神抚慰金及2000元滞后利息的诉讼请求。

案件受理费50元，被告负担。原告已垫付，被告于本判决生效后十日内直接给付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月十七日