香浚哲与钦州市社会保险事业局卫生行政管理一审行政判决书

审理经过

原告香**因要求被告钦州市社会保险事业局（以下简称钦州市社保局）履行工伤医疗待遇行政给付一案，于2015年6月17日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2015年6月19日向被告送达起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年7月16日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人香钦通，被告的委托代理人洪*、韦积现到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告于2015年6月12日向被告提出《关于要求全额报销工伤医疗费请求》的申请，被告于2015年6月16日作出了《对〈关于要求全额报销工伤医疗费请求〉的回复》，拒绝继续支付。

原告诉称

原告诉称，其是中粮油脂（钦**限公司参保职工，2013年10月8日，原告因工作原因发生交通事故，身体严重受伤。先后被送到钦州市中医院、钦州**民医院、广西中**附属医院治疗。原告因事故受伤后从2013年10月8日至2014年6月发生医疗费用共245892元。期间，钦州市人力资源和社会保障局确认原告属于工伤。2014年3月至今，原告多次向被告申请，要求按工伤保险待遇规定支付相关的费用，但被告仅按总费用的45%给予支付。原告认为，交通事故与工伤保险待遇是两个不同的法律关系，工伤赔偿是基于劳动者与用人单位存在的劳动关系，受《劳动法》和《工伤保险条例》调整，既然确认为工伤，就不存在享受工伤待遇百分比的说法，而应当按《工伤保险条例》规定办理，给付相关费用，更不能参照交通事故损失的百分比予以支付。因此，为了维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判令被告对原告尚未获得赔偿的治疗工伤医疗费135241元予以审核支付。

原告为支持其诉讼主张，在举证期限内向本院提供以下证据：1、《道路交通事故认定书》，用以证明原告在交通事故中负次要责任；2、《道路交通事故损害赔偿调解书》，用以证明原告与全大裕达成了赔偿协议；3、钦**医院、中医院、广西中**附属医院诊疗费收据、转院申请表等材料，用以证明原告因工伤所支出各种费用；4、社会保险个人权益记录单，用以证明社会保险缴费情况；5、《认定工伤决定书》，用以证明原告为工伤；6、《劳动能力鉴定结论通知书》，用以证明原告工伤的伤残等级；7、《关于印发2014年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准的通知》，用以证明损害赔偿计算依据；8、钦州市社保局复函及发票，用以证明原告要求被告全额报销工伤医疗费。

被告辩称

被告辩称，经核实，原告是中粮油脂（钦**限公司员工，2013年10月8日，原告发生交通事故，钦州市公安局交通警察支队二大队2013年12月3日出具的《道路交通事故认定书》认定香**负此事故的次要责任。钦州市人力资源和社会保障局于2013年12月20日认定原告为工伤。2014年10月13日，被告共向原告审核并支付了工伤医疗费90303.99元，住院伙食补助费1260元。被告所支付的工伤医疗费用占符合规定支付费用200663.49元（扣减自费药3781.82元后）的45%，完成医疗费支付责任的100%。以上事实，有认定工伤决定书、道路交通事故认定书、道路交通事故损害赔偿调解书、住院诊断证明、住院及门诊发票、工伤保险待遇申领表、电子支付凭证等材料佐证，事实清楚，证据确实充分。被告不再支付原告责任以外的工伤医疗费用符合政策规定。被告根据《工伤保险条例》、《中华人民共和国社会保险法》和《道路交通事故认定书》不再支付原告责任以外总医疗费用的55%符合政策规定，同时也得到了原告及第三方的肯定。2015年6月12日，原告之父香钦通并次向被告提出《关于要求全额报销工伤医疗费请求》的申请，要求被告支付余下医疗费，被告于2015年6月16日作了《回复》，明确答复无依据继续支付剩余医疗费，建议原告通过法院追讨第三方应付费用，也是符合政策规定的。虽然《中华人民共和国保险法》第四十二条关于“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。”，但先行支付有严格的经办规程，必须符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人或者无法确定第三人的情况。”和人力资源和社会保障部《关于印发〈工伤保险经办规程〉的通知》第七十三条关于“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：其中第（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事调解书；第（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。”以及第七十六条第（三）项有关“人民法院出具的民事判决书等材料”的规定，但原告书面申请工伤医疗费先行支付时，并没有提供民事判决书或民事调解书等有关材料，所以被告不能通过先行支付的规定向原告支付责任以外的工伤医疗费用。综上，原告请求被告支付应享受的工伤医疗费、护理费、住房伙食补助费、误工费等相关费用共135241元的请求无事实和政策法规依据，被告对原告的工伤保险医疗待遇审核支付以及对其作出的《回复》，事实清楚，证据确凿，适用法律正确，程序合法，请依法驳回原告的诉讼请求。

被告在举证期限内向本院提供下列证据：1、《认定工伤决定书》、《工伤保险条例》各1份，用以证明原告所受到的事故认定为工伤，被告支付原告工伤医疗费符合规定；2、《道路交通事故认定书》，用以证明认定香浚哲负交通事故的次要责任，第三方负主要责任；3、《道路交通事故损害赔偿调解书》，用以证明当事人全大裕愿意承担总损失的55%；4、《住院诊断证明书》，用以证明香浚哲的伤情；5、住院发票4张、门诊发票34张，用以证明被告支付待遇金额依据；6、工伤保险待遇申领表，用以证明原告所在公司同意原告申报工伤待遇；7、电子转账凭证，用以证明被告共支付给原告工伤医疗费91563.99元；8、《中华人民共和国社会保险法》，用以证明第三方造成的伤害所发生的医疗费由第三方支付；9、《社会保险基金先行支付暂行办法》；用以证明原告的伤害是第三人造成的，原告没有向被告申请先行支付工伤医疗费；10、《工伤保险经办规程》。用以证明第三方应当赔偿55%，被告应赔偿45%，按规定不能重复享受工伤保险待遇；11、《工伤保险经办规程》，用以证明被告没有收到原告的先行支付书面申请材料。

经庭审质证，原告对被告提供的证据发表质证意见如下：原告对被告提供证据1、2、4、5、6、7、8没有异议；对证据3，认为虽然达成了赔偿协议，但没有收到赔偿款，对证9，认为原告虽然没有书面向被告申请先行支付工伤医疗费，但已经口头申请过；对证据10，认为按照交通事故的责任来计算工伤医疗费没有法律依据，对证据11，认为工伤保险经办规程与**务院发布的工伤保险条例有抵触。

被告对原告提供的证据发表质证意见如下：被告对原告提供证据1、2、3、4、5、6、7没有异议，对证据8，认为被告是按照原告请求进行答复，并不是对原告申请先行支付医疗费的答复。

本院查明

本院认为，原告对被告提供的证据1、2、4、5、6、7、8和被告对原告提供证据1、2、3、4、5、6、7没有异议，本院予以确认；被告提供的证据3是原告与全大裕达成的《道路交通事故损害赔偿调解书》，能证明原告与全大裕达成了赔偿协议，本院予以确认；被告提供的证据9是《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，被告提供的证据10是《工伤保险经办规程》的有关规定，被告提供的证据11是《工伤保险经办规程》的有关规定，与本案的法律适用有一定的关联性，本院予以确认；原告提供的证据8，是被告《对〈关于要求全额报销工伤医疗费请求〉的回复》，本院予以确认。

经审理查明，原告是中粮油脂（钦**限公司员工，2013年10月8日，原告驾驶桂N号普通两轮摩托车前往钦州港上班，行至北部湾大道3㎞＋100M路段，与全大裕驾驶桂N号普通两轮摩托车相碰撞，造成两车损坏，全大裕、香浚哲受伤。事故发生后，经钦州市公安局交通警察支队二大队作出《道路交通事故认定书》，认定全大裕负此事故的主要责任，香浚哲负此事故的次要责任。原告在受伤期间，先后到钦州市中医院、钦州**民医院、广西中**附属医院进行治疗，从2013年10月8日至2014年6月7日共发生医疗费用245892元。被告根据相关规定，从工伤保险基金为原告核报91563.99元（其中工伤医疗费90303.99元、住院伙食补助费1260元）的保险待遇。余下的费用经原告多次提出全额报销，但被告认为，其已按事故次要责任的比例，支付了应支付费用的45%，暂无依据继续支付，并对原告申请行为进行了回复。原告不服被告的回复，于2015年6月17日向本院提起行政诉讼，请求人民法院依法判令被告对原告尚未获得赔偿的治疗工伤医疗费135241元予以审核支付。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人支付”的规定，本案中，原告作为参保人员，在交通事故发生后，钦州市人力资源和社会保障局已经作出了工伤认定，就有权享受相应的工伤保险待遇。在第三人不支付医疗费用的情况下，原告作为参保人有权向工伤保险基金申请先行支付。根据最**法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”的规定，原告虽然对第三人提起了民事诉讼，但尚未获得赔偿，被告在没有证据证明第三人已经向原告支付了医疗费用的情况下，拒绝审核继续支付原告申请的医疗费用，没有法律依据，本院不予支持。被告辩称，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条关于“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应由第三人按照确定责任的大小依法承担，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”的规定，原告不能通过先行支付的规定支付其责任以外的医疗费用，被告依据责任的大小已经履行了支付的义务，原告请求继续支付医疗费用不符合法律的规定。本院认为，被告辩称的理由不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，诉辩理由不成立，本院不予支持。综上所述，原告请求先行支付剩余医疗费用的理由充分，被告应当对原告申请支付的费用依法进行审核支付；虽然原告没有以书面的形式向被告提出先行支付的申请，但被告承认原告口头提出过，并对原告要求先行支付的事实不予否认，因此，被告不予继续审核支付不符合法律法规的规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、七十三条的规定，判决如下：

裁判结果

责令被告钦州市社会保险事业局在本判决生效之日起一个月内对原告香浚哲申请先行支付的医疗费用，依照法律法规规定的标准和范围继续予以审核支付。

案件受理费50元，由被告钦州市社会保险事业局负担（原告已预交）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于广西壮族**人民法院。

裁判日期

二〇一五年八月六日