马**与泾源县**管理中心不履行行政给付法定职责二审行政判决书

审理经过

上诉人（原审原告）马**与被上诉人（原审被告）泾源县**管理中心不履行行政给付法定职责一案，已由泾**民法院于2015年7月15日作出（2015）泾行初字第4号行政判决。原审原告马**不服向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2015年9月17日公开开庭审理了本案。上诉人马**的委托代理人禹万金，被上诉人泾源县**管理中心的委托代理人白云、王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，原告马**于2013年10月缴纳2014年度城乡居民社会医疗保险金。2014年3月8日原告被送入泾**民医院就诊，门诊医疗费308.5元，住院2天，住院医疗费用为1202元。医院建议转院治疗，3月10日后原告被送到平**民医院急诊科、西**京医院急诊科治疗，经诊断为中枢神经系统感染、继发性癫痫、Ⅱ型糖尿病。原告共花急诊门诊医疗费17741.6元，出院后原告向泾源县**管理中心申请报销医药费，被告于2015年3月23日作出泾医保函（2015）3号书面答复认为原告是门诊治疗，未办理住院治疗手续，不予报销医疗费。原告认为被告应当报销医疗费而不报销，在起诉期限内向本院提起行政诉讼。

一审法院认为

原审认为，被告作为医疗保险事务管理部门，具有依法依规支付医疗保险金的法定职责，也有不支付不符合医保政策规定的医疗费用的权力。原告作为参加医疗保险的居民，依法依规享有获得医疗保险金的权利。《实施﹤中华人民共和国社会保险法﹥若干规定》规定：“参保人因急诊、抢救的医疗服务，具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定”，固原市作为统筹地区，固原市人民政府及所属人力资源和社会保障行政部门具有制定本地区参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法的权限。《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，转外住院治疗的参保患者，住院医疗费用根据有关规定报销。《固原市人力资源和社会保障局﹤关于调整转往市外三级医疗机构就医门诊（急）诊费用报销政策﹥有关问题的通知》规定“经审批转往市外三级医疗机构的参保人员（参保职工和参保的城乡居民）在门（急）诊发生的费用报销时段由入院前2天调整为入院前7天”。被告认为原告因病先在县医院住院治疗，后转外门诊急诊治疗，诊治情况和所花医疗费用真实，被告同意按照规定报销原告在泾**医院住院治疗的费用。因原告的急诊门诊费用不符合报销的政策规定，被告不同意报销，被告的辩解意见成立，本院予以支持。原告请求被告履行法定职责，报销原告在泾**医院治疗的费用的请求成立，本院予以支持，请求报销平**民医院和西**院门诊急诊医疗费用的主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条规定，判决：

一、由被告泾**务管理中心在本判决生效后五日内按照有关规定，对原告马**在泾**民医院门诊医疗费用和住院医疗费用予以报销；

二、驳回原告马**要求被告泾**务管理中心报销其他门诊急诊医疗费用的诉讼请求。

上诉人诉称

上诉人马**诉称：

第一，被上诉人、一审法院忽略了一个最起码的医学常识，即“门诊”和“急诊”的区别。从上诉人申请报销到一审的整个过程，被上诉人和一审法院都将二者混为一体。而对于一个稍懂医学常识的人或者经历疾病治疗的人或者对于从事执法的人来说，二者是有本质区别。

第二、一审法院适用法律错误。一审法院依据《固原市人力资源和社会保障局﹤关于调整转往市外三级医疗机构就医门诊（急）诊费用报销政策﹥有关问题的通知》规定，即门（急）诊的报销费用从入院前2天调整为入院前7天。这一规定与人力资源和社会保障部关于《实施﹤中华人民共和国社会保险法﹥若干规定》第八条第二款之规定：“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医，因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。”发生冲突。而上诉人所报销的费用正是急诊、抢救产生的。另外，一审法院还适用人力资源和社会保障部关于《实施﹤中华人民共和国社会保险法﹥若干规定》规定：参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”一审法院认为，固原市作为统筹地区，固原市人民政府及所属人力资源和社会保障行政部门具有制定本地区参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法的权限。一审法院犯了一个严重的错误，上述授权立法指的是急诊、抢救的“医疗服务”，并没有授权急诊、抢救的“治疗及药品费用”。因此，一审法院又混淆了“医疗服务”与“治疗及药品费用”的概念。再次，上诉人重申了一下，医疗服务指根据治疗需要所用的特殊护理、辅助器械等。根据《中华人民共和国立法法》第八十二条之规定：“没有法律、地方性法规的依据，地方政府规章不得设定减损公民、法人、和其他组织权利或者增加其义务的规范。”更何况市一级的政府部门的通知规定减损了参保人员的基本权利。

第三、从被上诉人提供的法律依据来看，规定了先门诊后住院的规定，但没有规定先住院后急诊的规定。在这种情况下，不能理解为地方没有规定就不适用国家上位法。

第四、本案的诉讼费是按件收取的，一审法院是如何来划分比例的？即便让上诉人负担也合法，因此，上诉人认为从这一点上就体现了一审执法的随意性。

综上所述，行政诉讼就是法院对行政执法主体执法的合法性进行审查、监督的程序，而一审法院受被上诉人执法理念的影响，不按法律规定判处，作出错误的判决，违背了国家设置医保这一民生政策的初衷，使上诉人的合法权益得不到有效保障。因此，望二审人民法院依法支持上诉人的上诉请求。

被上诉人辩称

被上诉人辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理妥当，驳回上诉，维持原判。

本院查明

经二审审理查明的事实与一审认定的事实相一致，有一审庭审时质证认证的证据在卷佐证，本院予以确认。

本院认为

本院认为，被上诉人泾源县**管理中心作为泾源县医疗保险事务管理部门，对符合医疗保险政策的医疗费用具有报销的法定职责，根据《实施﹤中华人民共和国社会保险法﹥若干规定》的规定：“参保人因急诊、抢救的医疗服务，具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定”。固原市四县一区的医疗保险属于市级统筹地区，因此，固原市人民政府及所属人力资源和社会保障行政部门具有制定本地区参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法的权限。《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，“转外住院治疗的参保患者，住院医疗费用根据有关规定报销”。《固原市人力资源和社会保障局﹤关于调整转往市外三级医疗机构就医门诊（急）诊费用报销政策﹥有关问题的通知》规定：“经审批转往市外三级医疗机构的参保人员（参保职工和参保的城乡居民）在门（急）诊发生的费用报销时段由入院前2天调整为入院前7天”。上诉人因病在泾**医院住院治疗期间的费用符合报销的规定理应报销。关于上诉人请求报销在平**民医院门（急）诊和西**院的门（急）诊费用，因不符合固原市城乡居民基本医疗保险实施办法报销政策的规定，被上诉人不予报销符合规定。上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。故原判认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

案件受理费50元，由上诉人马**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十月九日