马**与固原市医疗保险事务管理中心不履行行政给付法定职责二审行政判决书

审理经过

上诉人（原审原告）马**与被上诉人（原审被告）固原市医疗保险事务管理中心不履行行政给付法定职责一案，已由原州区人民法院于2015年6月8日作出（2015）原行初字第15号行政判决。原审原告马**不服向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于2015年9月10日公开开庭审理了本案。上诉人马**的委托代理人马**，被上诉人**务管理中心的委托代理人冯**、王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审理查明，2014年8月4日，原告马**在固原市人民医院住院并在急诊实施剖腹产手术，住院治疗22天后，原告办理了出院手续，当原告携带自己的医保卡办理医疗费报销事宜时，医院告知原告因此次生育属超生，对其分娩产生的所有医疗费用被告单位通知不予报销，次后，原告又找到被告再次办理报销事宜时。被告以此前原告还生育四女一男，连同这次生育的男孩，共生育四女二男六个子女，属于超生，上级部门已经明文规定对超生的患者医疗费不予报销为由拒付。

另查明，原告已参加农村医疗保险。现原告认为被告以其超生为由拒绝支付医疗费的行为是不符合国家相关法律法规的规定，其行为是违法的。故起诉请求法院依法确认被告不作为的行为违法；判令被告支付原告医疗费27000元。

一审法院认为

原审法院认为，原告马**先后生育多个子女，违反了国家的计划生育政策，其虽然参加了农村医疗保险，但依据《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》第十八条，《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》第十九条、第三十三条，宁夏回族自治区卫生厅关于印发《2014年妇幼卫生七免一救助民生计划实施方案》的通知［宁卫计妇社（2014）31号］的规定，原告本次生育产生的医疗费不属于被告固原市医疗保险事务管理中心报销的范畴，原告要求被告履行职责报销生育费用的理由不能成立。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回原告马**要求被告固原市医疗保险事务管理中心报销生育医疗费27000元的诉讼请求。

上诉人诉称

宣判后，上诉人马**以原判认定事实错误，适用法律错误为由提起上诉，其主要理由如下：

2014年8月4日上诉人因分娩在固原市人民医院住院，并且同日在该医院的急诊实施剖腹产手术，术后22日，上诉人办理了出院手续，并且携带自己的医保卡办理报销事宜的时候，医院告知上诉人此次生于属于超生，故对其分娩产生的所有医疗费用不予报销，后上诉人找到被上诉人办理报销医疗费事宜的时候，被上诉人以上级部门已经明文规定对超生的患者医疗费不予报销，上诉人认为，被上诉人的不予报销医疗费的行为是违法的，不符合法律的规定。

1、上诉人虽然先后生育多个子女，违反了国家的计划生育政策，但是上诉人参加了农村的医疗保险，作为参保人员，在住院分娩以后就应该享受城乡居民住院的基本医疗保险政策，宁夏回族自治区人民政府《统筹城乡居民基本医疗保险实施办法》和固原市人民政府关于印发《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》中对参保城乡居民因分娩生育发生的住院医疗费用，均明确规定应该按照基本医疗保险予以报销，但是一审法院认为上诉人本次生育产生的医疗费不属被上诉人固原市医疗保险事务管理中心报销的范畴，驳回上诉人要求被上诉人报销生育医疗费的判决，既不符合事实情况，更违法了法律的规定，处理不当，判决错误。

2、上诉人在本次生育入住固**民医院住院分娩实施剖腹产手术时候，医院的医生明确告知上诉人：“出院后，该医疗费可以报销，病人需入住时就需要预交费用……”上诉人四处向亲戚借款缴纳医疗费。上诉人因全家务农，家里负担沉重，2014年8月份的时候，乡政府和村上因超生问题已经对上诉人做过了处理，导致家庭经济异常困难，本想借助中**产党和政府的好政策，享受一点补贴，但是不但政府部门违法操作，一审法院事实查明不清，适用法律错误，令上诉人原本贫困的家庭雪上加霜，望二审法院查明事实后，正确适用法律，依法撤销（2015）固行初字第15号行政判决并依法改判或者发回重审。

被上诉人辩称

被上诉人答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉人的上诉请求，维持原判。

本院查明

经二审审理查明的事实与一审认定的事实相一致，有一审庭审时质证认证的证据在卷佐证，本院予以确认。

本院认为

本院认为，被上诉人固原市医疗保险事务管理中心作为固原市四县一区的医疗保险事务管理机关，对医疗费用的报销负有管理职责，上诉人马**先后生育多个子女，违反了计划生育政策，其虽然参加了农村医疗保险，但依据《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》第十八条，《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》第十九条、第三十三条，宁夏回族自治区卫生厅关于印发《2014年妇幼卫生七免一救助民生计划实施方案》的通知［宁卫计妇社（2014）31号］的规定，上诉人马**本次生育产生的医疗费不属于被上诉人固原市医疗保险事务管理中心报销的范围之内，上诉人马**要求被上诉人固原市医疗保险事务管理中心履行职责报销生育费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。故原判认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

案件受理费50元，由上诉人马**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年九月十六日