白*兴诉农八师**险管理局劳动、社会保障行政给付纠纷案二审行政判决书

审理经过

上诉人农八师**险管理局（以下简称社会保险局）与被上诉人白**劳动、社会保障行政给付纠纷一案，被上诉人白**曾因不服石河**法院（2014）石行初字第33号行政裁定，向本院提起上诉。本院于2014年11月20日作出（2014）兵八行终字第40号行政裁定，裁定该案由石河**法院继续审理。该院于2015年2月16日作出（2014）石行初字第49号行政判决后，上诉人社会保险局不服，向本院提起上诉。本院于2015年4月22日受理后，依法组成由审判员杨**担任审判长，代理审判员董**、胡**参加评议的合议庭。于2015年5月15日公开开庭进行了审理。上诉人社会保险局的委托代理人吴**、储**，被上诉人白**及其委托代理人白**、李*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：原告系一四三团退休工人，1984年发生工伤。2005年经石河子劳动鉴定委员会鉴定为尘肺Ⅱ并肺结核，工伤类别为工伤三级，尘肺三级。石河子市劳动鉴定委员会鉴定原告诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病及高血压病、糖尿病、煤矽肺、认知功能障碍等，伤情与工伤鉴定相符。原告于2014年1月住院以及在门诊治疗的医疗费用中，被告未予核报的费用为5060.70元和2040.599元。原告向原审法院提交了未核报的医药费票据及处方笺，被告提出经其核实与工伤本伤无关的医药费用为2683.75元。此类医药费用包括高血压类、糖尿病类、冠心病类、调脂药类、前列腺类药品，但被告方未能提供医疗部门或鉴定部门认为未核报的医疗费用确与工伤本伤无关的相应依据。关于伤残津贴及护理费，被告应当按照兵劳社发（2012）47号文件的精神调整原告的工伤保险待遇，其依据是被告于2014年3月20日出具的工伤保险支付结算明细单，该明细单中对原告白**的护理费及伤残津贴未按政策予以调整。关于原告的住院生活补助费，被告亦未按规定予以支付。原审庭审中，原告向法院提供2014年9月至2014年12月未核报的医药费用2040.599元的票据及处方笺，被告未予核报的理由及依据与前次相同。

原告白**于2014年7月3日向原审法院起诉称：原告于1984年发生工伤，于2005年经有关部门认定为职业病尘肺Ⅱ并肺结核，工伤类别为工伤三级、尘肺三级。2013年12月8日至2014年5月30日，原告在石河子市各定点医院及社区门诊开具门诊药物，被告仅报销了原告部分医药费，对原告剩余的5060.7元及2040.599元医疗费未按规定给予报销。同时，被告未按国家法律规定，按照统筹地区上年度职工月平均工资的30%支付原告的护理费、未按国家及自治区人民政府的相关文件规定支付原告的伤残津贴。被告的上述行为违法，为维护原告的合法权益，故提起诉讼，请求判决：一、确认被告作出支付医疗费、护理费、伤残津贴的行为违法；二、被告重新作出具体行政行为，被告报销原告5060.7元及2040.599元两笔医疗费用，补足护理费2440元、伤残津贴3360元；三、被告支付原告住院生活补助费198元；四、由被告负担诉讼费、送达费。

被告社会保险局辩称：原告的第一项诉讼请求未明确被告所谓行为违法的事实和理由。被告对原告的医疗费、护理费及伤残津贴系按照工伤保险相关政策规定审核支付，并无违法之处。原告请求依法判令被告重新作出具体行政行为不成立。被告依据相关法律及政策规定审核，发现原告有部分医疗费用与工伤本伤无关，告知了原告部分医疗费用不予支付的原因。被告以上行政行为严格按照法定程序以及工伤保险政策实施，不存在核定待遇不准确和没有及时调整待遇的情况。被告已按政策规定，按照每天18元的标准支付了原告生活补助费，不存在违法及违反政策行为。原告的诉讼请求没有法律依据，应驳回原告诉请。

原审法院审理认为：《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第一条第一款规定：“公民、法人或者其他组织对具有国家行政职权的机关和组织及其工作人员的行政行为不服依法提起诉讼的，属于人民法院行政诉讼的受案范围。”《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款的规定：“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”该案中，原告以被告未依法支付社会保险待遇提起行政诉讼，其诉讼请求相对具体，符合受理条件。根据查明的事实，被告社会保险局在核报原告医疗费用问题上，不能提供不予核报原告部分医疗费用的医学根据及政策支持，此行政行为不符合有关政策文件的精神。同时查明，对于原告应当调整的护理费、伤残津贴未按照文件精神予以及时调整支付，也未按文件规定支付原告的住院生活补助费。《中华人民共和国行政诉讼法》第五条规定：人民法院审理行政案件，对具体行政行为是否合法进行审查。根据该条规定，人民法院对具体行政行为的审查只限于合法性审查，原告要求法院判令被告支付原告医疗费、补足护理费、伤残津贴，支付住院伙食补助费的具体请求，超出了法律规定的行政审判权限范围，对原告要求该院判令被告直接支付上述费用的请求不予支持。被告在审核支付原告医药费用及按文件精神及时调整原告伤残津贴、护理费用确有违法之处，应予以确认。被告应当依照法律、法规的规定，重新作出具体行政行为，以保障原告应当享有的社会保险待遇。

一审法院认为

综上，原审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十一条、《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第一款、第二款之规定，判决：

一、确认被告农八师**险管理局关于核报原告白**医疗费用、增加护理费、伤残津贴的行为违法；

二、被告农八师石河**险管理局重新作出具体行政行为；

三、驳回原告白**的其他诉讼请求。

一审案件受理费50元，送达费90元，二审案件受理费50元，合计190元（原告已预交），由被告负担，被告于判决生效之日起三日内给付原告。

上诉人诉称

上诉人社会保险局不服原审法院上述行政判决，向本院提起上诉称：一、根据《实用内科学》第十版上册，矽肺病的诊断及预防方案中，无使用高血压类、糖尿病类、冠心病类、调脂类药物的指南；二、上诉人社会保险局已于2015年2月按照兵团相关文件的规定向被上诉人白**补发了护理费和伤残津贴。故原审判决上诉人社会保险局为被上诉人白**核发医疗费用、增加护理费、伤残津贴的行为违法错误，请求撤销原审判决，判决维持社会保险局的具体行政行为。

被上诉人辩称

被上诉人白**未提交书面答辩意见，在庭审中口头答辩称：上诉人社会保险局原审中提交了其核报伤残津贴和护理费所依据的规定，证实其未依据兵人社发（2013）110号《关于调整2012年工伤（亡）职工工伤保险待遇的通知》文件规定核发伤残津贴及护理费。《实用内科学》仅是科学杂志类，而非法律规定，不能够作为认定案件事实的依据。原审已经查明，上诉人社会保险局有多项费用未向被上诉人白**核发，故原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判，驳回上诉人社会保险局的上诉请求。

本院查明

本院二审查明：本院二审查明的基本事实与一审查明的事实一致，双方当事人对原审查明的事实均未提出异议，本院予以确认。各方当事人在二审中均未提供新的证据。

本院二审另查：一、被上诉人白**主张的上诉人社会保险局未予核报的医疗费5060.7元发生于2013年12月8日至2014年5月30日。

二、在（2014）石行初字第33号案件中，被上诉人白**提供《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》两份，其中记载，针对被上诉人白**的申请，新疆生产建设兵团第八师一四三中心团场于2013年8月2日在“单位意见”一栏中签署：“同意申请”，石河**医院于2014年3月11日在“工伤协议医疗机构意见”一栏中签署：“患者在该院住院期间诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、慢性肺源性心脏病；3、呼吸衰竭；4、双侧胸腔积液；5、矽肺；6、糖尿病；7、肺结核（硬结、纤维化为主）；8、高血压3级-高*；9、脑外伤后精神障碍；10、脑动脉硬化症；11、认知脑障碍”，石河**定委员会于2014年4月14日在“劳动能力鉴定机构意见”一栏中签署：“此次伤情与工伤相符”。在原审中，被上诉人白**提交《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》一份，其中记载新疆生产建设兵团第八师一四三中心团场于2014年8月27日在“单位意见”一栏签署“同意”意见，石河**医院在“工伤协议医疗机构意见”一栏记载：“患者在我院住院期间诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、慢性肺源性心脏病；3、呼吸衰竭；4、矽肺；5、肺结核（硬结、纤维化为主）；6、高血压3级-高*；7、脑外伤后精神障碍；8、脑动脉硬化症；9、认知脑障碍；10、糖尿病。”石河**定委员会于2014年12月8日在“劳动能力鉴定机构”一栏中签署“与工伤部位有关系的伤情属工伤旧伤复发”。上诉人社会保险局对以上证据的真实性无异议，但认为医疗机构的诊断病情不能够说明与工伤有关联性。

三、上诉人社会保险局在（2014）石行初字第33号案件中提交新疆生产建设兵团劳动和社会保障局兵劳社发（2005）27号《关于工伤职工旧伤复发确认办法》，该文件第一条规定：“工伤职工因旧伤复发需要在门诊或住院治疗的，必须先到劳动能力鉴定机构领取并填写《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》以下简称申请表，同时，提交以下相关材料……”第四条规定：“经劳动能力鉴定机构确认为旧伤复发的工伤职工，门诊医疗期原则上为一年确认一次。……”；提交兵人社发（2013）110号《关于调整2012年工伤（亡）职工工伤保险待遇的通知》，该文件第二条第（一）项规定：“符合调整领取伤残津贴条件的工伤人员，1级每人每月增加300元，2级每人每月增加280元，3级每人每月增加260元，4级每人每月增加240元，5级每人每月增加220元，6级每人每月增加190元。”第二条第（二）项规定：“符合调整领取生活护理费条件的工伤人员，按照护理依赖程度，生活完全不能自理的每人每月增加160元，生活大部分不能自理的每人每月增加130元，生活部分不能自理的每人每月增加100元。”该文件第四条第二款规定：“各师要在2013年12月31日前完成工伤（亡）职工的待遇调整工作，并将工伤保险待遇调整情况汇总表上报兵团人力资源社会保障局。”

四、二审庭审中，上诉人社会保险局对于在被上诉人白**提起诉讼时尚未按照兵人社发（2013）110号《关于调整2012年工伤（亡）职工工伤保险待遇的通知》为被上诉人白**调整伤残津贴及护理费的事实认可，认为当时尚未收到该文件，待收到文件时，上诉人社会保险局已经在2015年2月8日向被上诉人白**予以补发。被上诉人白**认可在2015年2月8日收到上诉人社会保险局转发的3000余元钱，但认为社会保险局仍然没有按照文件标准核发。

本院认为

本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”上诉人社会保险局作为石河子市辖区内社会保险经办机构，具有依法提供社会保险服务、支付各项社会保险待遇的职权。对此，各方当事人均无异议，本院予以确认。根据上诉人社会保险局的上诉理由和被上诉人白**的答辩意见，本案的争议焦点为：被上诉人白**主张确认上诉人社会保险局未为其核报2013年12月8日至2014年5月30日期间的医疗费5060.7元、2014年9月至12月期间的医疗费2040.599元，未依法为其调整伤残津贴、护理费的行为违法的诉讼请求应否予以支持。

关于医疗费的问题。根据新疆生产建设兵团劳动和社会保障局兵劳社发（2005）27号《关于工伤职工旧伤复发确认办法》第一条、第四条的规定，工伤职工因旧伤复发需要在门诊或住院治疗的，必须先到劳动能力鉴定机构领取并填写《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》，经劳动能力鉴定机构确认为旧伤复发的工伤职工，门诊医疗期原则上为一年确认一次。本案中，被上诉人白**提供的三份《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》能够证实被上诉人白**在2013年8月2日和2014年8月27前已经领取并填写了《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》，在诊疗机构签署意见后，石河子市劳动鉴定委员会分别在以上申请表中填写“伤情与工伤相符”和“与工伤部位有关系的伤情属于工伤旧伤复发”的意见。被上诉人白**在2013年12月至2014年5月、2014年9月至12月因治疗的疾病所产生的费用，均发生在文件规定的诊疗期内，根据兵劳社发（2005）27号《关于工伤职工旧伤复发确认办法》第一条、和第四条的规定，其提供的《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》应当作为确定被上诉人白**在此期间诊疗的疾病是否与工伤有关联性的依据。上诉人社会保险管理局认为诊疗机构在《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》签署诊疗病情不能够当然说明该诊疗病情与工伤有关联性，上诉人社会保险局未核报的费用是因为被上诉人白**治疗与工伤无关的疾病而产生，但并未提供相应证据证实，且其以上主张与《工伤职工旧伤复发确认（疾病与工伤关联的鉴定）申请表》中劳动能力鉴定机构出具的意见相矛盾，故根据《最**法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条第一款“根据行政诉讼法第三十二条和第四十三条的规定，被告对作出的具体行政行为负有举证责任，应当在收到起诉状副本之日起十日内，提供据以作出被诉具体行政行为的全部证据和所依据的规范性文件。被告不提供或者无正当理由逾期提供证据的，视为被诉具体行政行为没有相应的证据”的规定，本院认为，上诉人社会保险局对被上诉人白**申报的2013年12月至2014年5月的医药费5060.40元、2014年9月至12月的医疗费2040.599元未予核报依据不足，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目“人民法院经过审理，根据不同情况，分别作出以下判决：（二）具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：1、主要证据不足的”的规定，应当予以撤销。上诉人社会保险局应当继续履行其法定职权，重新对被上诉人白**的以上费用依法进行审核，并作出是否核报的具体行政行为。

关于伤残津贴和护理费的问题。兵人社发（2013）110号《关于调整2012年工伤（亡）职工工伤保险待遇的通知》于2013年8月16日颁布，根据该文件的规定，符合领取伤残津贴条件及护理费的工伤人员，上诉人社会保险局应当按照其伤残等级及护理依赖程度对工伤职工的伤残津贴及护理费作出新的调整，并应当在2013年12月31日前完成以上调整工作。上诉人社会保险局对于在被上诉人白**提起诉讼时对其伤残津贴和护理费应当按照文件规定调整而未调整的事实认可，虽然认为事后已经足额补发，但未提供充分证据证实，故本院对该上诉理由不予采信，对于被上诉人白**主张的确认上诉人社会保险局未按文件规定调整伤残津贴和护理费的行为违法的答辩意见，本院予以支持。上诉人社会保险局应当按照文件规定及时审核是否应当对被上诉人白**的伤残津贴和护理费予以调整。

关于被上诉人社会保险局应当如何核报医疗费、调整伤残津贴及护理费的问题，因属于上诉人社会保险局的审核职权范围，不属于法院受案范围，本院不作处理。

综上，原审认定基本事实清楚，但适用法律不当，本院予以纠正。根据《最**法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条第一款，《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目、第（三）项及第六十一条第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销石河子市人民法院（2014）石行初字第49号行政判决；

二、撤销上诉人农八师**险管理局不予核报被上诉人白**2013年12月8日至2014年5月30日期间的医疗费5060.7元、2014年9月至12月期间的医疗费2040.599元的行政行为；

三、确认上诉人农八师**险管理局未依法调整被上诉人白**的伤残津贴、护理费的行政行为违法；

四、上诉人农八师石河**险管理局于判决生效之日起60日内重新审核被上诉人白仁兴的医疗费用；

五、上诉人农八师石河**险管理局于判决生效之日起30日内作出是否调整被上诉人白**伤残津贴和护理费的行政行为；

六、驳回被上诉人白**的其他诉讼请求。

一审案件受理费50元，送达费90元，合计140元（被上诉人已预交）；二审案件受理费50元（上诉人已预交）；以上合计190元，由上诉人农八师**险管理局负担，其中被上诉人白**预交的140元，由上诉人农八师**险管理局于判决生效之日起三日内给付被上诉人白**。被上诉人白**在（2014）兵八行终字第40号案中预交的诉讼费50元，本院予以退回。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月八日