中国人民人**阳中心支公司与北票**险中心保险合同纠纷案件二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民人**阳中心支公司因与被上诉人北票**险中心保险合同纠纷一案，不服北票市人民法院（2014）北审民初字第00033号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

一审原告诉称

北票**险中心在一审中起诉称：2011年3月1日，原告北票**险中心与被告中国人民人**阳中心支公司签订《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》。依据合同规定，原告向被告支付补充医疗保险费5，616，657元。2012年1月份开始，被告以出险人次多，不正常为由继续拒绝赔付。目前尚有10人次出险案卷约124192.06元保险费没有赔付，为维护原告和参保职工及市民合法权益的实现，故起诉法院请求支持原告的诉讼请求。诉讼请求：1、被告从速赔付欠赔的补充医疗保险费124192.06元。及自被告接收报案通知书之日起经过20日至本判决确定的履行日止，按《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》第三条第一款第7项的规定计算的迟延履行违约金；已赔付的，迟延履行违约金计算至实际理赔日止；2、被告承担本案的诉讼费用。

一审被告辩称

中国人民人**阳中心支公司在一审中答辩称：1、原告不具备诉讼主体资格；2、原告未按合同要求提供其所报销的医疗费的原始凭证复印件，我方无法确定原告方的核报金额是否准确，且直接影响我方核减额度及赔付额度，所以，拒绝理赔，并不支付滞纳金。

一审法院查明

一审法院审理查明：原告北票**险中心与被告中国人民人**阳中心支公司于2011年3月1日签订了《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》（以下简称u0026amp;quot;合同u0026amp;quot;）；合同约定：原告为投保人、被告为保险人，参加城镇职工和居民补充医疗保险的职工、居民为被保险人。原告作为投保人，代表被保险人统一向被告方投保；保险金赔付范围为u0026amp;quot;按北票市城镇职工和居民医疗保险统筹基金和《北票市城镇职工补充医疗保险暂行办法》，《朝阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》......u0026amp;quot;规定的相关报销项目；每一被保险人的免赔额为u0026amp;quot;北票市城镇职工和居民基本医疗保险统筹基金最高支付额内部分及基本医疗保险规定的个人分担费用之和u0026amp;quot;；责任免除内容为u0026amp;quot;对不符合甲方（原告北票**险中心）规定的且不予支付的项目，因工伤，有责任人的意外伤害事故致被保险人发生的医疗费用，以及离休人员，老红军和二等以上革命伤残军人发生的医疗费用，（被告）均不负保险金给付责任u0026amp;quot;；保险费由原告北票**险中心统一收缴并向被告支付；保险期间自2011年1月1日起至2011年12月31日止。《合同》约定u0026amp;quot;被保险人提供证件齐全，经乙方（被告）审核确认，如无特殊情况，乙方应在20日内兑现赔付。超期赔付的，乙方应向甲方支付实际赔付额日千分之一的滞纳金。u0026amp;quot;合同成立后，原告缴纳补充医疗保险费5，616，657元。

另查，被告中国人民人**阳中心支公司对本案所诉的36人次中的3人次进行了理赔，尚欠33人次保险金未予理赔。

再查，本案未理赔u0026amp;quot;被保险人u0026amp;quot;姓名、原告请求补充医疗保险金理赔额（职工报销比例92%，居民报销比例80%）如下：徐**、16890.82元、2012年3月30日；幺**、21982.67元、2012年3月30日；王**、23552.62元、2012年12月9日；侯**、17412.43元、2012年1月17日；刘**、6819.85元、2012年3月30日；杨**、1411.61元、2012年3月30日；白瑞军、12493.88元、2012年1月17日；高**、30642.48元、2012年1月17日；蒋**、3560.71元、2012年1月5日；万清源、31082.95元、2012年1月17日；李**、12528.90元（报案时间：2012年3月30日），2995.70元（报案时间：2012年1月17日）；刘**、1962.18元、2011年12月6日；赵**、2046.56元、2012年1月5日；陈**、10114.18元、2012年1月17日；路满凤、9306.48元、2012年1月17日；王**、67679.89元、2012年1月5日；顾**、2978.84元、2012年1月5日；常**、13051.31元、2012年1月5日；代玉兰、7569.46元、2011年12月9日；温**、14452.54元、2011年12月9日；葛**、4847.81元、2011年12月9日；朱**、8943.97元（报案时间：2011年12月9日）、12173.44元（报案时间：2012年1月17日）；于贵芳、2289.06元、2012年1月5日；曹**、6354.72元、2012年1月17日；荚**、57890.95元、2012年1月5日；李**、6992.47元、2011年12月9日；吴**、20203.34元、2012年1月17日；唐**、17329.58元、2012年1月17日；王*、2735.16元、2011年12月9日；张**（三卷合一请求总额：55726.77元）、15747.98元、（报案时间：2012年1月17日）、9194.88元（报案时间：2011年12月9日）、30783.91元（报案时间：2011年12月6日）；谷**、8181.27元、2012年1月5日；卢**、26108.74元、2012年3月30日；刘**（二卷合一请求总额：7391.30元），4029.86元（报案时间：2011年12月9日）、3361.44元（报案时间：2012年3月30日）。

一审另查明，对保户赵**要求给付理赔金为2046.56元，应为1246.56元。

一审法院认为

一审法院判决认定：原告北票**险中心与被告中国人民人**阳中心支公司签订的《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》，是当事人的真实意思表示，且不违反国家有关法律、法规的强制性规定，为有效合同，应受法律保护，原、被告双方应当按照合同约定履行合同义务。被告中国人民人**阳中心支公司应按合同约定向原告支付保险金，对无正当理由逾期未赔付的，依照合同约定支付滞纳金（迟延履行违约金）。对于被告认为本案原告不具备本案的诉讼主体资格，保险金的请求权人应当为被保险人的抗辩，本院认为，《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》的当事人双方为u0026amp;quot;投保人u0026amp;quot;北票**险中心，u0026amp;quot;承保人u0026amp;quot;为中国人民人**阳中心支公司，被保险人不是合同当事人，且合同的订立也未得到被保险人同意，被保险人在人身和寿命上与投保人没有保险利益。被告上述抗辩是基于对人寿保险合同的理解提出的，但从《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》第二条第二款第1项、第2项的约定上可以看出，被告承保的标的是按照合同约定的条件产生的那部分u0026amp;quot;医疗费u0026amp;quot;，而不是被保险人的人身和寿命。所以，本案中，被保险人不是保险金的请求权人；而原告北票**险中心作为经登记注册的事业单位法人和《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》的投保人，具有本案的诉讼主体资格。被告在诉前和诉讼过程中，对本案涉诉的35人中的2人的保险金进行了理赔，且原告亦认可该2（徐**7276.73元，丁**7598.43元）人次的赔付，本院予以确认。对于被告称原告未按合同要求提供其所报销的医疗费的原始凭证复印件而不予理赔的抗辩，因为《北票市城镇职工和居民补充医疗保险合同》第三条第8款议定u0026amp;quot;对统筹基金支付范围内已支付的医疗费用，乙方无权核减，如经审计部门审计有超范围结算部分，乙方可以在以后结算中等扣除u0026amp;quot;。因此，该辨理由本院不予支持。根据《合同》第三条第一款第7项约定：u0026amp;quot;超期赔付的，乙方须向甲方支付实际赔付额日千分之一的滞纳金。u0026amp;quot;该滞纳金其法律意义为迟延履行违约金。被告违反合同约定，应当承担支付迟延履行违约金的义务，该迟延履行违约金起算时间自被告接收报案通知书之日起经过20日，按涉案u0026amp;quot;被保险人u0026amp;quot;补充医疗保险金理赔额日千分之一计算至本判决确定的履行日止。对于原告要求支付被告已赔付的u0026amp;quot;徐**u0026amp;quot;、u0026amp;quot;丁**u0026amp;quot;迟延履行违约金的诉讼请求，因原告提供证据不充分，事实不清，本院不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十四条之规定，判决如下：

被告中国人民人**阳中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告补充医疗保险金546904.63元，及自被告接收报案通知书之日起经过20日至本判决确定的履行日止，按涉案u0026amp;quot;被保险人u0026amp;quot;（不包括本案被告已赔付的u0026amp;quot;徐**u0026amp;quot;、u0026amp;quot;丁**u0026amp;quot;二人）补充医疗保险理赔额日千分之一计算的迟延履行违约金。

如果被告中国人民人**阳中心支公司逾期未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费13，254元由被告中国人**朝阳中心支公司负担。

上诉人诉称

宣判后，中国人民人**阳中心支公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实不清，证据不足。被上诉人未按合同约定提供统筹基金支付范围内的原始结算凭证复印件，我公司无法核实医疗费发生的真实性，无法核保理赔。一审法院仅凭被上诉人单方制作的“分割单”判决，事实不清，证据不足。二、被上诉人不具备诉讼主体资格，被上诉人不是被保险人，也不是受益人，只是我公司的代理人，无权向我公司申请给付保险金。

被上诉人北票**险中心服从一审判决。

本院查明

本院二审期间，经双方共同核实相关单据，上诉人已对涉案的35人理赔完毕。本院经审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。

上述事实有医疗保险合同、补充协议、说明、报案通知书未赔付人员名单、理赔审核批单、理赔明细表、受益人领款表、理赔结案情况说明等证据在卷佐证。

本院认为

本院认为，上诉人与被上诉人签订的《补充医疗保险合同》合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。根据《补充医疗保险合同》第三（一）1条约定，被保险人出险后，被上诉人申请理赔需提供理赔所需的原始结算凭证复印件，在被上诉人未提供原始结算凭证复印件的条件下，上诉人无法核算理赔额，故被上诉人应承担举证不能的法律后果。本院审理期间，经当事人双方共同核实相关单据后，上诉人对35人理赔完毕。根据《补充医疗保险合同》第三（一）10条约定，被保险人作为实际受益人，上诉人可以向其直接理赔。被上诉人对已向被保险人垫付的理赔款有追偿权。

综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予纠正。依照《最**法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销北票市人民法院（2014）北审民初字第00033号民事判决；

二、驳回被上诉人北票**险中心的诉讼请求。

一案件受理费13，254元，二审案件受理费13，254元，合计26，508元，由被上诉**保险中心负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月十五日