徐**与淮安**开发区新型农村合作医疗管理委员会医疗费用补偿二审行政判决书

审理经过

上诉人徐**因医疗费用补偿一案，不服淮安**开发区人民法院（2014）淮开行初字第16号行政判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月10日受理后，依法组成合议庭，于7月23日公开开庭审理了本案。上诉人徐**的委托代理人朱**、朱**，被上诉人淮安**开发区新型农村合作医疗管理委员会的委托代理人章**、吴**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审判决认定，原告因病在淮安**民医院住院治疗，出院结账时总医疗费用为44044.56元，根据淮开合委（2010）3号文件、淮开合委（2012）5号文件核算其中可报费用为本次补偿总额，为15250.88元［（10000元-500元）×0.45＋（29956.14元-10000元）×0.55）］。

另查，淮开合委（2013）5号文件第二条的第（一）条及第（二）条中的第2条规定，在市级定点医疗机构住院治疗的，起付线为500元，起付线以上至10000元的部分按45%比例补偿，10000元以上至30000元的部分按55%比例补偿。

一审法院认为

原审判决认为，被告系**开发区区域范围内新农合管理组织，对新农合参保人员办理有关医疗费用的补偿，是其法定职责。参保人员对被告有关医疗费用补偿的具体行政行为不服，有权提起行政诉讼。

本院查明

原告住院发生医疗费用为44044.56元，可报费用为29956.14元，根据淮开合委（2013）5号文件进行分段计算补偿费用为15250.88元，该补偿费用计算合法有据，依法予以确认。原告主张按总费用44044.56元的60%进行费用补偿，缺乏事实及法律依据，不予支持。

依据《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决驳回原告徐**的诉讼请求。

上诉人徐**上诉称，上诉人住院治疗一次性费用为44044.56元，按规定应报销60%，即44044.56元×60%u003d26426.73元，被上诉人只报销15250.88元，余11175.85元未报销，被上诉人的行为明显属于行政不作为。请求撤销原审判决，支持上诉人的诉讼请求。

被上诉人辩称，上诉人在淮安**民医院治疗费用，答辩人已按照文件规定的标准补偿到位，不存在上诉人所称的“存在未报销医疗费用”的事实，上诉人的诉求无事实和法律依据。请求依法驳回上诉，维持原判。

本案当事人在一审中向法院提交的证据均已随卷移送本院。

本院经审查对一审判决采纳的证据及认定的事实均予以确认。

本院认为

本院认为，上诉人在淮安**民医院住院各种费用合计为44044.56元，其中，不可报费用为14088.42元，可报费用为29956.14元。不可报费用14088.42元的组成：1、上诉人两次使用内固定AF脊柱系统，价格分别为15432元、10296.75元。根据《淮安经济开发区新型农村合作医疗补偿范围》（淮开合委（2010）3号），关于可以补偿的费用范围中医用材料的规定，进入人体的特殊医用材料按50%记入可报费用，单项折价后不超过10000元，（15432元＋10296.75元）×50%u003d12864.37元，即有一半12864.37元为不可报费用；2、上诉人做一次磁共振平扫，价格为518元。根据《关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知》（淮开合委（2012）5号），关于部分特殊检查、设备治疗补偿标准的规定，单项检查超过500元的辅助检查项目，按50%计入可报费用进行补偿，518元×50%u003d259元，即有一半259元为不可报费用；3、空调费、自费药品费、一次性纸巾等费用为965.05元。根据《淮安经济开发区新型农村合作医疗补偿范围》（淮开合委（2010）3号）等文件规定，上述费用为不可报销费用，合计为14088.42元。

被上诉人依据《关于进一步规范和完善淮安**开发区新型农村合作医疗补偿方案的通知》（淮开合委（2013）5号）第二部分中关于住院补偿的规定，对上诉人住院费用以每次可报费用分段累进的方法给予补偿，即在可报的29956.14元中，≤10000元（扣除起付线500元）的部分补偿45%；＞10000元≤30000元的部分补偿55%［（10000元-500元）×45%u003d4275元，（29456.14元-10000元）×55%u003d10975.88元］，即实际补偿15250.88元并无不当。徐**认为，其住院治疗费用已超过40000元，按照文件规定的最高比例给予补偿，而不是分段累进计算补偿，对不可报费用也应按照规定的标准给予补偿，该上诉主张没有事实和法律依据，本院不予支持。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费50元，由上诉人徐**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年八月四日