赣州**险局与邓**社会保障行政确认案二审行政判决书

审理经过

上诉人赣州市医疗保险局因工伤保险待遇审核一案，不服章贡区人民法院（2013）章行初字第36号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。

一审法院查明

原审法院认定，蔡**为邓**之妻、邓**之母，其生前系燕京啤**责任公司的职工。用人单位燕京啤**责任公司为其办理了工伤保险。2012年12月12日，蔡**下班途中发生交通事故，当场死亡。赣州市人力资源和社会保障局作出赣市人社伤认字（2013）第96号工伤认定决定书认定蔡**的死亡为工亡。事故发生并经同意认定为工亡后，原告向被告赣州市医疗保险局提出申请，要求核定并支付工伤保险待遇。赣州市医疗保险局以原告在交通事故人身损害赔偿案件中得到的赔偿款超过工伤保险待遇中丧葬补助金和一次性工亡补助金总和为由，拒绝向其支付丧葬补助金及一次性工亡补助金，仅向原告邓**以每月506.95元的标准支付抚恤金。另，原告邓**、邓**通过民事诉讼已获得民事赔偿款共计550390元。

一审法院认为

原审法院认为，根据江西省人民政府2004年6月10日施行的《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》第3条第3款规定，赣州市章贡区医疗保险局作为工伤保险经办机构，有权对工伤职工作出工伤保险待遇的处理意见。最**法院于2006年12月28日作出（2006）行他字第12号文，《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”根据该司法解释意见，可以认定本案工伤职工因第三人侵权造成的工伤事故，除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险补偿。赣州市医疗保险局对原告申请工伤保险待遇的请求作出扣除原告已获得的民事赔偿金额后补差的工伤保险待遇核定，不符合《工伤保险条例》等法规规定，依法应予撤销。据此原审法院判决一、撤销被告赣州市医疗保险局作出的关于蔡**工伤待遇问题的核定。二、由被告赣州市医疗保险局对死者蔡**的工伤待遇问题重新作出具体行政行为。案件诉讼费50元由被告赣州市医疗保险局承担。

上诉人诉称

上诉人赣州市医疗保险局不服原审判决，向本院提出上诉，请求撤销原审判决，维持上诉人作出的关于蔡**工伤保险待遇问题的核定，诉讼费由被上诉人承担。其理由如下：1、根据《最**法院关于司法解释工作的规定》第四条，最**法院发布的司法解释应当经审判委员会讨论通过，而最**法院（2006）行他字第12号文只是个案答复，不具有普遍约束力和法律效力，原审法院以此作为撤销上诉人具体行政行为的依据不当。2、上诉人按补差原则核定被上诉人的工伤保险待遇符合法律规定，符合工伤保险制度的宗旨。根据《工伤保险条例》第一条规定可以看出该条例的立法本意是为使劳动者及时获得救治和经济补偿而非额外经济利益。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定表明工伤保险基金承担的是垫付责任，且《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条及《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条均规定，由于他人非工作行为引发的公路交通等事故造成工伤的，参保职工应当先按照该类事故处理规定获得赔偿，所获赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分，由工伤保险基金补足。3、被上诉人主张的“兼得模式”无法律依据，工伤保险补偿支付是指受到工伤保险责任范围内伤害的人员从国家和社会获得物质帮助，“兼得模式”违背工伤保险基金的使用目的。4、被上诉人从侵权的第三人处获得了丧葬费、死亡赔偿金，这与《工伤保险条例》第三十九条规定的丧葬补助金、一次性工亡补助金，供养亲属抚恤金相重叠，我局在核定工伤保险待遇时对重叠项目进行抵扣符合法律规定。

被上诉人辩称

被上诉人邓**、邓**答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。理由是：1、《工伤保险条例》明确规定，职工因工死亡，其直系亲属可以按照规定标准从工伤保险基金领取丧葬补助金和一次性工亡补助金等工亡待遇，上诉人按照补差原则核定我方的工伤保险待遇不符合法律规定。2、工亡职工因交通事故产生的人身损害赔偿与工伤保险待遇并不冲突，且最高人民法院（2006）行他字第12号答复符合《工伤保险条例》的立法精神，具有普遍指导意义，原审法院适用该条款正确。3、上诉人依据的《赣州市工伤保险实施办法》系失去法律效力、违背上位法的规定。上诉人依据的《社会保险法》第四十二条的规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。该条款针对的是第三人不支付医疗费用时，工伤保险机构有追偿权，上诉人据此认为工伤保险基金承担的是垫付责任的观点不符合法律规定。

本院查明

二审对原审法院查明认定的事实予以确认。

本院认为

本院认为，本案的焦点是依法认定工伤的职工及其家属能否在获得第三人的损害赔偿金后享受工伤保险待遇。最**法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”《最**法院关于司法解释工作的规定》第六条规定司法解释的形式分为“解释”、“规定”、“批复”和“决定”四种，对于高级人民法院、解放军军事法院就审判工作中具体应用法律问题的请示制定的司法解释，采用“批复”的形式。最**法院作出的（2006）行他字第12号文系最**法院针对新疆维吾尔族自治区高级人民法院生产建设兵团分院请示报告的答复，该答复属于四种司法解释中的“批复”形式。《最**法院关于司法解释工作的规定》第五条规定，最**法院发布的司法解释，具有法律效力，故最**法院（2006）行他字第12号文具有法律效力。赣州市人力资源和社会保障局作出的赣市人社伤认字（2013）第96号工伤认定决定书，已经认定蔡**所受伤害为工伤，根据最**法院（2006）行他字第12号文，蔡**因交通事故受伤致死，其近亲属除了可以依法获得民事赔偿外，还可以再获得工伤保险待遇补偿。上诉人赣州市医疗保险局在审核被上诉人申请医疗保险待遇时，以蔡**亲属已获得第三人的赔偿金高于工伤保险待遇为由，作出不予补差的核定不当，依法应予撤销。上诉人以《工伤保险条例》的立法宗旨及《中华人民共和国社会保险法》第四十二条关于工伤保险基金垫付责任的原则主张其作出的具体行政行为合法的辩解不能成立，本院不予采纳。综上，原审法院判决撤销被诉具体行政行为正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人赣州市医疗保险局承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二○一四年元月十五日