苏春景要求郑州**保险中心履行按职工医疗保险大病报销标准为其办理医疗费报销法定职责一案一审行政判决书

审理经过

原告苏**因要求被告郑州**保险中心履行按职工医疗保险大病报销标准为其办理医疗费报销法定职责，向本院提起行政诉讼。本院于2011年4月11日受理后，于2011年4月12日向被告郑州**保险中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2012年5月8日公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。

原告苏**2011年8月份向被告郑州**保险中心提出按职工医疗保险大病报销标准为其报销2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用127392.68元，被告答复称因原告2011年7月份没有参保，根据郑州市人力资源和社会保障局[2011]5号文件第二条，不符合报销条件，不能报销。

原告诉称

原告苏*景诉称，原告原系国棉五厂女工，企业2011年初破产，原告成为失业大军的一员，医疗保险也随之停止，靠领取政府失业保险金维持生计。不幸的是2011年7月初，原告心脏动脉血管破裂，经在郑州**属医院抢救，虽保住了性命，但却花去127392.68元医疗费。正当一家人陷入危难之际，《社会保险法》自7月份起正式实施，7月起失业人员免费参加职工医保。为了保证这部法律的顺利实施，国家人力资源和社会保障部、财政部年初下发了《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》人社部[2011]77号文件，河南省人社厅、财政厅于7月8日下发了**人社[2011]41号文件，郑州市人社局、财政局也下发了郑**失业[2011]5号文件。上述部、厅、局三级文件都规定7月1日起实施，而被告只承认失业人员自8月份参保，拒不支付失业人员7月份的医疗费用，原告至今也没拿到医保卡。原告认为被告在执行三级文件时间上向后推迟一个月，没有按职工医保标准，为失业人员报销医药费，损害了郑州市首批8199名失业参保人员的利益。特诉请法院，要求依法判决被告履行法定职责，为原告自2011年7月份起办理职工医保手续，按职工医疗保险大病报销标准，为原告办理2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用127392.68元。

被告辩称

被告郑州**保险中心辩称，一、原告苏*景诉郑州**险中心的被告主体不适格。2011年7月4日-27日苏*景的住院治疗费用应按照失业保险条例执行，在此期间原告不属于被告的参保人员。其诉请应向失业保险管理机构主张，与被告无关。根据郑州市人社局、郑**政局、郑**失业[2011]5号文件的第二条规定，领取失业保险金人员在正式办理职工医保参保缴费手续之前，其医疗保险待遇（含门诊、住院）仍按原失业保险政策执行。根据《失业保险条例》、《河南省失业保险条例》、《郑州市失业保险条例》的规定，原告可以向失业保险机构申请领取失业人员医疗补助费。且郑州**管理中心提供的情况说明证明了苏*景已经领取了医疗补助费3443.46元。上述国家的规定和失业中心出具的证明可以看出原告作为失业人员，应按上述政策和规定执行，且本人已按规定享受了失业保险待遇，所以作为未参保的失业人员又起诉郑州**险中心为被告是主体不适格的。二、原告参加职工医保的时间是2011年8月1日，根据郑州**险中心与郑州**管理中心2011年7月25日签订的《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》，郑州**管理中心于2011年8月1日开始向被告缴费，自2011年8月1日起领取失业保险金的人员成为被告的参保人员，开始享受职工医保的待遇。综上，根据国家相关政策规定原告在7月份已经领取了郑州**管理中心的医疗补助费，享受了失业人员的待遇，此期间又不是被告的参保人员，所以向被告提出报销的要求于法无据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

原告苏**提供以下证据证明其曾于2011年8月份向被告提出报销医疗费用申请事项：1、马*、秦*证人证言，证明原告数次去找医保中心和失业中心并被拒绝不予报销；2、2011年8、9月份来源于医保中心负责报销部门大厅一名女职工的一份证明，证明苏**是失业参保人员，参保时间是8月份，不享受医保待遇；3、2011年7月4日至2011年7月21日郑州**属医院病人费用汇总明细清单，证明苏**住院期间花费127392.68元医疗费；4、郑人社失业[2011]5号《郑州市人力资源和社会保障局、郑**政局转发河**社厅、河**政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，其中第六条证明苏**2011年7月份发生的医疗费用应予报销，且苏**也是领取失业金的人员；5、**人社[2011]41号《转发**政部人社部发[2011]77号文件关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，其中第一条证明苏**的报销应当从办理领取失业保险金手续之日起；6、人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，其中第六条证明苏**从2011年2月份领取失业保险金时间应当与享受医疗保险的时间一致，郑州市人社局2011年7月18日将三级文件印发；依据：《中华人民共和国社会保险法》，根据第四十八条规定，苏**个人不缴纳保险费，根据第八十六条规定，失业中心是否为苏**缴纳不是苏**的责任，应当由医保中心向失业中心追缴，因医保中心的过错导致苏**的医保费用未交。经质证，被告对原告的证据1证人证言真实性无异议，且其不否认苏**找过医保中心；对证据2有异议，没有人员签名或盖章，没有时间，不予质证；证据3与诉状时间上相矛盾，票据中医保号是空白的，证明苏**没有参保；对证据4真实性无异议，但认为原告不应该只根据某一条断章取义，没有办理前应该享受什么待遇文件第二条有明确说明，没有办理保险前应当按失业保险政策执行，第六条只是说明从2011年7月1日开始施行；对证据5、6真实性无异议，但认为第三条也明确规定应由失业保险经办机构及时缴纳职工医保费，[2011]77号文件第一条也规定由参保地的失业保险经办机构办理参保手续，充分说明参加职工医保应当办理职工参保手续才能享受待遇，没有办理参保手续没有缴纳费用不能享受职工医保的待遇，办理的机构是由失业保险机构办理，而不是医保中心办理，追缴保险是**保局的行政权利，医保机构只是经办机构，不具有行政权利；原告提供的依据说明失业保险人员可以参保，参保后才可享受失业保险待遇。

被告郑州**保险中心于2012年4月18日向本院提供了以下证据及依据：1、《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》；2、郑州**管理中心提供的情况说明；3、职工医保缴费凭证；以上证据证明原告苏**于2011年7月11日已经在失业保险管理中心领取了医疗补助费3443.46元，享受了失业保险待遇，自2011年8月1日起领取失业保险金的人员成为被告的参保人员，开始享受职工医保待遇，所以原告2011年7月份的医疗费不应予以报销。依据：1、《中华人民共和国社会保险法》；2、《失业保险条例》第十九条；3、《河南省失业保险条例》第二十五条；4、《郑州市失业保险条例》第二十二、二十三条；5、郑**失业[2011]5号《郑州市人力资源和社会保障局、郑**政局转发河**社厅、河**政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》第二条；6、**人社[2011]41号《转发**政部人社部发[2011]77号文件关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》第三、五条；7、人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》第一条；以上依据证明2011年7月原告苏**系失业保险人员，在正式办理职工医保参保缴费手续之前，其医疗补助待遇（含门诊、住院）仍按原失业保险政策执行。经质证，原告对被告证据的真实性无异议，但认为被告证据1中协议约定当日生效，当月享受待遇，苏**应该可以享受待遇，失业中心没有缴纳7月份的保险费，是失业中心未履行协议，苏**没有过错，被告应当向失业中心追缴，两个单位没有履行协议；从证据2中看出原告是2011年2月领取失业保险金的，领取失业金的期限应当与享受医疗保险的期限相一致，原告已经报销的3443.46元是6月份的费用，不是郑大医附院的费用，是在郑**心医院的费用，根据人社局的文件，2011年7月18日印发的三级文件，2011年7月11日为原告报销的是之前的费用，苏**让被告报销的费用与文件规定是不冲突的，失业保险中心明知道7月份不应该为苏**发放失业医疗补助金，却还是为原告发放，造成原告7月份未参保。对被告提供的依据真实性无异议，但认为《失业保险条例》、《河南省失业保险条例》、《郑州市失业保险条例》都是已废止的。

经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：原、被告提供的证据来源合法，能相互印证，可以作为认定案件事实的依据。

本院查明

经审理查明，原告苏**原系郑州**限公司职工。2011年1月原告因失业而成为被郑州**管理中心接收的失业人员，其领取失业保险金期限2011年2月至2013年1月。2011年7月份，原告因患心脏动脉血管破裂在郑州**属医院住院治疗，花费医疗费127392.68元。2011年8月，原告向郑州**保险中心申请报销其在郑州**属医院治疗期间花费的医疗费127392.68元。被告以原告于2011年7月11日已经在郑州**管理中心领取了医疗补助费3443.46元，享受了失业保险待遇，其自2011年8月1日才成为被告的参保人员，开始享受职工医保待遇，所以原告2011年7月份的医疗费不应予以报销为由拒绝为原告报销医疗费用。原告不服，诉至本院。

另查明，2011年7月25日，被告与郑州**管理中心签订了《郑州市城镇职工基本医疗保险用人单位参保协议书》，其中协议第四条约定，郑州**管理中心应为本单位所有职工办理医疗保险参保手续，凡漏报瞒报的，郑州**管理中心应从其参保之日起一次性补缴个人及单位应缴费用和滞纳金，在此期间发生的医疗费用，被告不予支付。第十条约定，郑州**管理中心单位及个人的基本医疗保险费应以货币形式按时足额缴纳，并以货币形式委托银行代扣代缴或直接到被告缴纳。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由郑州**管理中心从职工个人工资中代扣代缴；缴费额按有关规定执行。郑州**管理中心参保人员缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险费按时足额到被告帐户中，被告发给《郑州市城镇、职工基本医疗保险手册》（或IC卡）。郑州**管理中心参保人员可凭《手册》（或IC卡）在被告确定的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。但该协议未就基本医疗保险费的缴纳方式、需缴纳数额及缴纳期限进行约定。2011年8月1日，郑州**管理中心向被告拨付了职工基本医疗保险费，并于2011年8月3日出具了基金专用票据。原告苏**于2011年8月参加了职工基本医疗保险并取得医保卡。

本院认为

本院认为，被告郑州**保险中心作为郑州市统筹地区的社会保险经办机构，提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作是《中华人民共和国社会保险法》赋予其的法定职责。结合本案，原告将郑州**保险中心作为被告要求其履行社会保险待遇支付职责符合《中华人民共和国社会保险法》第八十三条第二款的规定，被告主体适格。

2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第四十八条规定，失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。人社部发[2011]77号《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续；领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费；领取失业保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。**人社[2011]41号《转发**政部人社部发[2011]77号文件关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，失业保险经办机构应及时将核定的应缴纳的职工医保费数额（含个人应缴部分），按月划入当地职工医保基金，并在基金收支中单独反映；各地抓紧制定本地区领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日起施行。郑人社失业[2011]5号《郑州市人力资源和社会保障局、郑**政局转发河**社厅、河**政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》中规定，领取失业保险金人员在正式办理职工医保参保缴费手续之前，其医疗补助待遇（含门诊、住院）仍按原失业保险政策执行。办理职工医保参保缴费手续后，不再享受失业保险医疗补助待遇（含门诊、住院）；领取失业保险金人员参加职工医保的实施办法，自2011年7月1日开始执行。虽然法律规定了失业人员在领取失业保险金期间个人不缴纳基本医疗保险费，但上述三级社会保险行政部门也明确规定了领取失业保险金人员参加职工医保由其参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，并且是在正式办理职工医保参保缴费手续当月起才享有职工基本医疗保险待遇；也就是说，本案原告苏**作为郑州**管理中心接收的失业人员，其职工医保参保缴费手续统一由郑州**管理中心于2011年8月办理，且原告也认可其2011年8月已取得医保卡，即原告从2011年8月开始享有职工基本医疗保险待遇，故被告不给原告办理2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用是符合上述法律、文件规定的，原告的诉讼请求理由不成立，本院不予支持，应予驳回。综上，依照《最**法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告苏**要求被告郑州**保险中心为原告自2011年7月份起办理职工医保手续，按职工医疗保险大病报销标准为原告办理2011年7月4日至27日在郑州**属医院住院期间的医疗费用127392.68元的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告苏**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二○一二年六月二十五日