陈*与武汉市**险办公室工伤保险行政核定一审行政判决书

审理经过

原告陈*不服被告武汉市东**险办公室（以下简称区工伤保险办公室）核定的工伤保险待遇，于2015年3月4日向本院提起行政诉讼。本院于2015年3月4日受理后，于2015年3月6日向被告送达起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年4月2日公开开庭审理了本案，原告陈*及其委托代理人王*，被告区工伤保险办公室的代表人刘**及其委托代理人黄*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

2014年12月18日，武汉博**限公司向被告区工伤保险办公室递交《工伤（职业病）医疗费用审核表》、《工伤（职业病）待遇审核表》、《工伤（职业病）、工亡和工伤人员解除劳动关系待遇登记表》，请求对原告陈*的工伤待遇进行核定。2015年1月21日，被告区工伤保险办公室核定原告工伤医疗费用为56，706.96元，加上住院伙食补助315元，合计57，021.96元，减除保险公司赔付的医疗费46，921.16元，实际核定为10，100.80元。一次性伤残补助金16，835.58元，因原告陈*在民事赔偿中获得保险公司赔付伤残补助金91，624元，其数额大于工伤保险待遇，决定不予支付。2015年1月23日，被告区工伤保险办公室核定原告陈*解除劳动关系的一次性医疗补助金38，609元。被告区工伤保险办公室向原告陈*支付了已核定的一次性医疗补助金和医疗费用，未支付一次性伤残补助金16，835.58元。被告区工伤保险办公室于2015年3月15日向本院提供了作出被诉具体行政行为的证据、依据：1、成立东西湖区工伤生育保险管理办公室文件，证明被告区工伤保险办公室的主体资格；2、工伤待遇资料，证明核定原告陈*工伤待遇的证明；3、2004年1月1日起实施的《湖北省工伤保险实施办法》第39条，核定原告陈*工伤待遇的法律依据。

原告诉称

原告陈**称，原告陈*于2012年3月1日起在武汉博**限公司从事后勤食堂厨师工作。2013年12月26日上午8时30分许，原告陈*骑电动车载着妻子张**前往武汉博**限公司上班途中，行至马**业学院门前路段时，被吴某某驾驶的机动车鄂A×××××撞伤。交通部门出具的事故认定书认定陈*无责任。事故发生后，原告陈*被送往武汉市普爱医院治疗，经医院诊断为右股骨上段粉碎性骨折。2014年8月15日被武汉市东西湖区人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年10月17日被武汉市**委员会鉴定为9级伤残。2015年1月23日，被告区工伤保险办公室向原告陈*支付了一次性医疗补助金及部分医疗费，但未支付一次性伤残补助金16，835.58元。依照相关法律规定，特诉至法院，请求判决被告区工伤保险办公室支付一次性伤残补助金16，835.58元；支付后续治疗费13，000元。原告陈*提交的证据有：1、陈*身份证复印件，证明原告的主体资格；2、出院记录，证明受伤情况；3、鉴定结论通知书，证明原告陈*九级伤残；4、机动车辆保险人伤费用清单，证明后续治疗费13000元；5、伤残待遇申报审核表，证明被告区工伤保险办公室未支付一次性伤残补助金及后续治疗费。

被告辩称

被告区工伤保险办公室辩称，1、我室未支付原告一次性伤残补助金的工伤待遇合情合理、有据可依。2013年12月26日，原告在上班途中，发生交通事故受伤。2014年8月15日，被武汉**人力资源和社会保障局认定为工伤。同年10月17日，经武汉市**委员会鉴定为致残程度9级。同年12月18日，与其所在单位终止了劳动合同。2015年1月23日，我室核定其工伤待遇为：医疗费57，021.96元，一次性伤残补助金16，835.58元，一次性医疗补助金38，609元。因原告在发生交通事故受伤后，肇事方所投保的中国平**有限公司在交强险及商业保险中赔付了原告医疗费46，921.16元，伤残补助91，624元，共计138，545.16元。根据2004年1月1日实施的《湖北省工伤保险实施办法》第39条规定，由于道路、航运、航空、铁路等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作发生的工伤，或者职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。为此，我室只支付原告医疗费10，100.80元，一次性医疗补助金38，609元。一次性伤残补助金因保险公司赔付的额度高于我室核定的工伤待遇额度而未支付。因此我室支付原告的工伤待遇是合情合理的。2、我室支付原告的工伤待遇的时间不在原告诉讼期内，且原告的工伤待遇在新的《湖北省工伤保险实施办法》实施之前已经支付，原告的诉求无据可依。根据2015年2月1日实施的《湖北省工伤保险实施办法》第39条规定，职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外。因原告陈*没有提起民事诉讼，对方直接对原告进行了赔付，我室支付原告工伤待遇的时间不在诉讼期内。因此原告不符合享受相关工伤待遇的条件。且原告享受工伤待遇的时间在新的《湖北省工伤保险实施办法》开始之前，应按之前的规定执行，而不适用新的规定。鉴于以上原因，我室对原告的赔付是符合当时《湖北省工伤保险实施办法》精神的，原告要求我室支付一次性的伤残补助金无据可依。请求驳回原告的诉讼请求。

经庭审质证，本院对证据作如下确认：对被告区工伤保险办公室提供的证据1、2，原告陈*无异议，本院予以采信；证据3是规范性文件，本院结合立法法的规定采信；对原告陈*提供的证据1、2、3、5，被告区工伤保险办公室无异议，本院予以采信；证据4是保险公司核定原告陈*人伤费用时记录的清单，其中记载有续医费13，000元，因无具体目录，其合法性本院不予采信。

本院查明

经审理查明，2013年12月26日，原告陈*驾驶电动车搭载妻子张**上班途中，被他人驾驶的机动车撞伤，交通管理部门认定其无责任。事故发生后，原告陈*被送往武汉市普爱医院治疗，经诊断为右股骨上段粉碎性骨折，用去医疗费用57，021.96元。后中国平**有限公司在交强险及商业保险中赔付了原告陈*医疗费46，921.16元，伤残补助91，624元。2014年8月15日，原告陈*所受伤害被武汉市东西湖区人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年10月17日，原告陈*所受伤害被武汉市**委员会鉴定为9级伤残。2014年12月18日，武汉博**限公司与原告陈*终止劳动合同。同日，武汉博**限公司向被告区工伤保险办公室递交《工伤（职业病）医疗费用审核表》、《工伤（职业病）待遇审核表》、《工伤（职业病）、工亡和工伤人员解除劳动关系待遇登记表》，请求对原告陈*的工伤待遇进行核定。2015年1月23日，被告区工伤保险办公室向原告陈*支付了解除劳动关系的一次性医疗补助金38，609元和补足医疗费用10，100.80元，未支付一次性伤残补助金16，835.58元和后期治疗费13，000元。对此，原告陈*不服向本院提起行政诉讼，请求如诉称。

本院认为

本院认为，依据《社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款的规定，被告区工伤保险办公室作为武汉市东西湖区的社会保险经办机构，有核定工伤保险待遇的法定职责。被告区工伤保险办公室在受理核定原告陈*工伤保险待遇的申请后，及时对武汉博**限公司提交的材料进行审核认定，并将核定结果及时告知原告陈*，原告陈*对事实认定和程序均无异议。被告区工伤保险办公室在核定原告陈*工伤待遇时，依据2004年1月1日实施的《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条的规定，核定原告陈*一次性伤残补助金为16，835.58元，因原告陈*在民事赔偿中获得保险公司赔付伤残补助金91，624元，其数额大于工伤保险待遇，决定不予支付。由于《社会保险法》和《工伤保险条例》中对因第三人造成工伤的职工在获得民事赔偿之后是否还可以获得工伤补偿的问题未作规定，2006年12月28日最**法院《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（（2006）行他字第12号）中明确“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”2014年9月1日实施的最**法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人支付的医疗费用除外。”被告区工伤保险办公室以原告陈*从保险公司获得的残疾补偿金高于原告陈*应获得的一次性伤残补助金为由，拒绝支付一次性伤残补助金的理由不充分，本院不予支持。原告陈*诉称被告区工伤保险办公室在核定原告陈*的工伤保险待遇时，原告陈*的身体尚未完全康复，身体中的钢板需要取出，法医鉴定的后期治疗费用应一并核定支付。《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由**务院社会保险行政部门会同**务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”行政法规规定了社会保险经办机构要对治疗工伤费用是否符合工伤保险诊疗项目、药品目录、服务标准等进行审核，表明社会保险经办机构只能对已经发生了的医疗费用进行审核后支付，原告陈*要求对预期可能发生的医疗费用一并支付没有法律依据。《社会保险法》第三十八条第（七）项和《工伤保险条例》第三十七条第（二）项均规定，终止或解除劳动合同时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。一次性工伤医疗补助金就是对终止劳动关系的职工，可能存在的工伤复发而引起的治疗费用的概略补偿，该项补偿是否能够足以弥补原告陈*后续治疗费用，只能待发生后另行主张。综上所述，原告陈*要求被告区工伤保险办公室支付一次性伤残补助金的理由成立，其请求本院予以支持；要求被告区工伤保险办公室一并支付后续治疗费的诉讼请求，没有法律依据，其请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、第六十九条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告武汉市东**管理办公室于本判决生效后三十日内给付原告陈*一次性伤残补助金16，835.58元；

二、驳回原告陈*要求被告武汉市东**管理办公室一并支付后续治疗费13，000元的诉讼请求。

案件受理费50元，原告陈*负担25元，被告武汉市东**管理办公室负担25元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于湖北省**民法院。

裁判日期

二〇一五年五月二十五日