白雪与市医保局生育保险待遇行政支付纠纷二审行政判决书

审理经过

上诉人白雪因诉被上诉人市医保局生育保险待遇行政支付一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2014）鄂西陵行初字第00003号行政判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月12日立案受理，并依法组成合议庭于2014年5月20日公开开庭审理了本案。上诉人白雪的委托代理人纪少红，被上诉人的委托代理人翟**、杨**，原审第三人的法定代表人纪少红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审根据被告举证及原告提交的证据并经庭审质证认定：原告白雪于2006年7月1日参加工作，宜都市天**务有限公司（以下简称“宜都**服公司”）在宜都市社保机构为白雪缴纳了2006年7月1日至2012年12月31日的生育保险金。2013年1月1日至提起本案诉讼时，白雪由市长弈公司派遣至中国银**三峡分行工作。白雪于2013年7月25日生育，2013年1月1日至白雪生育时，市长弈公司在宜昌市城区为白雪缴纳了7个月的生育保险金。市长弈公司持白雪提供的出生医学证明（证号M610222881）、已婚育龄妇女生殖健康服务证及宜都**服公司2013年9月13日出具的证明等材料，于2013年9月25日到被告市医保局申请办理白雪的生育保险待遇。市医保局经审查认为，至2013年白雪生育时，参保单位市长弈公司在宜昌市城区为其缴纳生育保险已满6个月不足12个月（且符合生育政策规定），符合享受生育医疗待遇的条件，但不符合享受生育津贴待遇的条件。市医保局核定白雪生育医疗待遇后，从生育保险基金支付了白雪生育医疗待遇，并根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《湖北省女职工劳动保护规定》、**动部《企业职工生育保险试行办法》等规定，于2014年1月16日作出《关于白雪生育保险待遇支付的意见》（以下简称《待遇支付意见》），决定白雪生育津贴由用人单位市长弈公司按规定支付。白雪不服，在规定期限内诉至原审法院。

一审法院认为

原审法院根据认定的事实认为：根据《社会保险法》第八条规定，被告市医保局作为社会保险经办机构，具有为所辖区内城镇就业参保人员办理生育保险待遇核定和发放的职责；原告和第三人对被告作出的《待遇支付意见》的程序无异议。

本案当事人各方争议的焦点问题是：原告的生育津贴是由用人单位市长弈公司支付，还是由被告核定后在生育保险基金中支付。

1、《社会保险法》第二条规定，“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”第三条规定，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济发展水平相适应。”《企业职工生育保险试行办法》规定了生育保险实行属地管理，“以支定收，收支基本平衡”等基本原则。目前，我国对社会保险待遇实行多层次管理，关于生育保险待遇的审核和发放，全国各地均是根据相关法律、法规的规定，结合当地经济社会发展水平和社会保险收支运行情况，制定并执行地方政策。宜昌市人力资源和社会保障局宜劳社规（2009）7号《关于调整城区参保职工生育保险待遇的通知》（以下简称“市人社局《生育待遇通知》”）第三条第二款规定“参保单位为生育职工正常足额交费已满6个月不足12个月，且符合生育政策规定的，可享受生育医疗待遇，其生育津贴由用人单位按规定支付。”因市长弈公司在宜昌市城区内为原告缴纳了7个月的生育保险金，不足12个月，被告执行上述通知，根据原告正常足额交费已满6个月不足12个月具体情况，将生育医疗待遇已经从生育保险基金中支付了原告，决定原告生育津贴由用人单位按规定支付，该被诉具体行政行为符合《社会保险法》第二条规定的“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，且未与上位法相冲突。

2、关于原告原用人单位为其在宜都市缴纳了生育保险金相关问题。宜都市与宜昌市城区是两个不同的生育保险统筹区，生育保险基金互不隶属，独立运行；被告与宜都市生育保险经办机构属独立的事业法人，无上下级隶属关系。第三人述称宜都社保机构实际是被告下属机构，对社保金的管理是被告内部问题的观点没有事实依据。目前，宜昌市生育保险还没有实现市级统筹，没有转入、转出的相关规定，原告诉称的生育津贴不具备从生育保险基金中支付的条件。

3、关于原告生育津贴是否应该从生育保险基金中支付的问题。《湖北省女职工劳动保护规定》第十二条规定，“女职工在规定的产假期间的工资，由用人单位按照该职工原工资标准发放。已参加生育保险的用人单位，其女职工在产假期间的工资，按规定从生育保险基金中支付”。原审法院认为，该条款中表述的“按规定”就是应该遵循生育保险基金的属地管理、“以支定收，收支平衡”等基本规定。目前，我国各地对享受生育保险待遇均规定有一定时间的“等待期”，即要缴纳生育保险费一段时间后才能享受生育保险待遇。被告根据原告正常足额交费已满6个月不足12个月的具体情况，已经将生育医疗待遇从生育保险基金中支付了原告。原告根据前述条款规定诉称其生育津贴应该由被告从生育保险基金中支付的理由不能成立。

综上，根据《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决驳回原告要求判决撤销被告2014年1月16日作出的《待遇支付意见》的诉讼请求。

上诉人诉称

白雪不服，向本院提起上诉称：生育保险是国家专门为女职工设立的一项政策性福利，上诉人2006年7月1日参加工作，已按照国家相关规定由所在单位连续缴纳了7年10个月的生育保险费用，远远超过只要缴费满1年就可以享受生育津贴待遇的标准。但被上诉人审核认为，上诉人2006年7月1日至2012年12月31日缴纳的生育保险虽然在宜昌市内，但不在宜昌城区，所以不予认可；2013年8月1日至今缴纳的生育保险虽然在宜昌城区，但是在生产之后缴纳，也不予认可；予以认可的时间是2013年1月1日至2013年7月31日共7个月，不符合要交满1年才可以享受生育津贴待遇的标准。被上诉人作出的《待遇支付意见》不符合《企业职工生育保险试行办法》、《湖北省女职工劳动保护规定》第十二条的规定，即：“女职工在规定的产假期间的工资，由用人单位按照该职工原工资标准发放。已参加生育保险的用人单位，其女职工在产假期间的工资，按规定从生育保险基金中支付。”请求二审法院撤销一审判决，撤销被上诉人于2014年1月16日作出的《待遇支付意见》，由被上诉人承担本案全部诉讼费用。

被上诉人辩称

被上诉人市医保局辩称：1、我国生育保险实行属地管理，上诉人原参保地宜都市与宜昌市城区是两个不同的生育保险统筹地区，尚未实行市级统筹，生育保险基金互不隶属，独立运行。上诉人以现参保地职工身份申请待遇，被上诉人只能依据宜昌市城区参保职工生育保险待遇的相关法律、法规及政策规定进行核定。2、上诉人称其所在单位曾有类似情况的职工在被上诉人处办理了生育津贴。上诉人所诉情况是在市人社局《生育待遇通知》施行以前，且和上诉人的情况也不完全一致。3、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

原审第三人市长弈公司述称：其单位严格按照国家规定给每名职工办理了各种保险。上诉人白雪缴纳生育保险的时间长达7年10个月，完全符合国家规定的享受生育津贴的条件。被上诉人作出的《待遇支付意见》认定上诉人不符合享受生育津贴的条件，其生育津贴应由原审第三人支付。该意见与法律规定相悖。请求二审法院撤销一审判决，撤销被上诉人于2014年1月16日作出的《待遇支付意见》。

原判所载明的证据材料均已随案移送本院。本院根据本案证据所认定的基本事实与原判无异。

本院认为

本院认为，本案当事人二审争议的焦点问题是，职工先后在不同的生育保险统筹地区缴纳生育保险，其缴费年限能否连续计算。

根据《社会保险法》相关条款及《企业职工生育保险试行办法》第三条、第四条、第十五条的规定，职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用或法律、法规规定的其他项目费用。生育津贴是指女职工在享受产假、或享受计划生育手术休假，或法律、法规规定的其他情形的休假期间，按照其所在用人单位上年度职工月平均工资标准计发的津贴；我国的生育保险制度实行的是属地管理、“以支定收，收支基本平衡”的基本原则，各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门可以按照试行办法的规定，结合本地区实际情况制定实施办法。本案上诉人白雪虽自2006年7月1日参加工作时起，就由其原用人单位宜都**服公司在宜都市社保机构缴纳了生育保险金，直至2012年12月31日。但2013年1月，白雪调动单位至原审第三人处，由原审第三人市长弈公司派遣至中国银**三峡分行工作，其生育保险也由新的用人单位市长弈公司向宜**社保机构缴纳。虽缴费年限没有中断，但由于整个宜昌地区尚未实现职工生育保险市级统筹，宜都市和宜昌市城区目前属于不同的统筹地区，生育保险基金互不隶属，独立运行，在此情况下，根据我国生育保险基金属地管理、以支定收、收支平衡的原则，白雪只能适用现在的用人单位所在统筹地区宜昌市城区的生育保险政策享受生育保险待遇，其在前一个统筹地区宜都市的缴费年限，由于其生育保险基金和宜昌市城区互不隶属而无法连续计算。

《社会保险法》及《企业职工生育保险试行办法》等相关法律法规对于用人单位在缴纳生育保险后，生育职工在多长时间内能够享受生育保险待遇并无明确规定，目前的实际情况是，全国各地均结合本地实际情况，对生育职工享受生育保险待遇规定了一定时间的“等待期”，即生育职工要在用人单位缴纳生育保险一段时间后才能享受生育保险待遇。宜昌市2010年1月1日起执行的市人社局《生育待遇通知》第三条第一款、第二款规定：参加生育保险的女职工生育时，参保单位为其正常足额缴费已满12个月及以上，且符合国家、省、市计划生育政策规定的，可享受生育医疗待遇，其生育津贴按规定从生育保险基金中支付；参保单位为其正常足额缴费已满6个月不足12个月的，可享受生育医疗待遇，其生育津贴由用人单位按规定支付。该规定符合我国生育保险属地管理原则，且与上位法无明显冲突，在宜昌市城区统筹区域内应遵照执行。被上诉人在为上诉人核定生育保险待遇时，结合上诉人生育时其用人单位在宜昌市城区为其缴纳生育保险已满7个月不足12个月的事实，并根据前述市人社局《生育待遇通知》第三条第二款的规定，作出上诉人的生育医疗待遇“已在我市城区生育保险基金中支付，生育津贴应由用人单位按规定支付”的待遇支付意见，该意见事实清楚，且符合宜昌市城区现行的生育保险政策。

综上，被上诉人于2014年1月16日作出的有关上诉人白雪享受生育保险的《待遇支付意见》，与相关法律和政策规定并不相悖，也符合宜昌市生育保险统筹的实际情况，原审法院判决驳回上诉人要求撤销《待遇支付意见》的诉讼请求并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，其请求本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审诉讼费50元，由上诉人白雪负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年六月十九日