平安养老保险股**林分公司与王**、四平市**有限公司健康权纠纷案二审民事判决书

审理经过

上诉人平安养老保险股**林分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王**、四平市**有限公司（以下简称恒**司）健康权纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2014）西郊民初字第73号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人李**、被上诉人王**的委托代理人陈**、被上诉人恒**司的委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：四平市**际小区3号楼工程由被**公司承建，恒**司雇佣原告王**在该工地做瓦匠，2013年10月16日上午8时许，原告在工地砌墙体时不慎从脚手架上摔落到地面，造成左跟骨粉碎性骨折。被**公司在保险公司为鑫宇国际小区3号楼工程投保了建筑工程团体人身保险，保险期限自2013年5月28日至2014年6月10日，不记名投保，保险险种为：建工团体意外伤害险，保额60万元，建工团体意外医疗险，保额3万元。王**在原审请求：依法判令被告保险公司赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等损失31015.12元；原告为诉讼支出的费用由被**公司负担。

一审法院认为

原审法院认为：1、承担赔偿责任的主体确认及责任划分。被告恒**司应当承担赔偿责任，依照最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。”该院认为，四平**际小区3号楼系被告恒**司承建，原告王**与该单位构成雇佣关系，王**在砌室内墙体时从2米多高的脚手架摔下，造成左足跟骨骨折，属于雇佣活动中意外伤害，被告恒**司作为雇主，应当对雇员王**损伤承担赔偿责任。被告没有相关证据证明原告是故意或重大过失造成自己伤害，故原告自身不承担责任。保险公司应当在保险责任限额范围内赔偿。被告恒**司为鑫宇国际小区3号楼工程投保了企业团体人身保险，不记名投保，原告王**是在该工地受到伤害，属于建设工程团体意外伤害保险对象，故保险公司应当在保险责任限额内予以理赔。2、被告应当赔偿的范围及具体数额：医疗费5742.22元、护理费1448.88元、住院伙食补助费600元、误工费5827.68元、残疾赔偿金17196.34元、鉴定费700元、交通费酌情保护100元，上述费用共计31615.12元，应当由被告恒**司及保险公司赔偿。3、被告保险公司、被告恒**司赔偿分担如下：被告保险公司在保险限额内赔偿。一是建工团体意外伤害险。被告保险公司未就残疾赔偿金问题向投保人恒**司明示，保险人有义务就格式条款的内容向投保人告知或释明，保险公司怠于履行义务，当发生歧义时应当作不利于保险人的解释，保护农民工的切身利益，故保险人应当在建工团体意外伤害险保额60万元内向原告赔偿护理费1448.88元、住院伙食补助费600元、误工费5827.68元、残疾赔偿金17196.34元，交通费100元，共计25172.90元。二是建工团体意外医疗险。依据《建工险投保确认函》及保险合同约定，意外伤害医疗费用“免赔100元后，在保险金额内按100%给付意外医疗保险金。”原告王**实际花医疗费5742.22元，扣除医疗费免赔100元，故保险公司应当在建工团体意外医疗险保额3万元内赔偿5642.22元。被告恒**司赔偿数额包括鉴定费700元、保险免赔医疗费100元，两项共计800元，该款项不属于保险公司理赔范围，应当由被告恒**司赔偿。遂判决：一、被告保险公司向原告王**赔偿医疗费5642.22元、护理费1448.88元、住院伙食补助费600元、误工费5827.68元、残疾赔偿金17196.34元、交通费100元，共计赔偿30815.12元。二、被告恒**司向原告王**赔偿鉴定费700元、保险免赔医疗费100元，共计赔偿800元。二被告共计赔偿31615.12元，于本判决生效后十日内一次性履行完毕。案件受理费576元，由被告恒**司负担。

上诉人诉称

保险公司不服原审法院判决，向本院提起上诉，认为原审法院判决保险公司赔付王**护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费等费用于法无据，请求二审法院依法改判或发回重审。理由如下：1、2012年5月，投保人与保险人签订的保险合同，双方应适用保险法及《保险合同》的有关规定及约定，行使权利并履行义务。而事实上，保险法及《保险合同》中没有关于护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费等费用的规定，原审法院却判决保险人承担上述费用，于法无据。2、原审适用法律错误。保险人与被保险人为保险合同关系，而非侵权责任关系。根据《中华人民共和国保险法》第二条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第三款：“本条所称‘赔偿义务人’，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”的规定可见，二者的适用对象不同，即保险合同适用保险法，侵权关系适用侵权责任法。本案中投保人和保险人之间是保险合同关系，应适用保险法的规定，一审法院却错误的适用《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条作为判决依据，是适用法律错误。事实上，本案中被保险人未按照双方的合同约定进行鉴定，未提交有效的证据证明其诉讼请求的成立，应该承担举证不能的后果。

被上诉人辩称

王**在二审辩称：1、原审认定事实清楚，适用法律正确，应维持原判。2、上诉人提供的是格式合同，没有就免责条款作特别说明和提示，故上诉人拒绝赔偿护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费的理由不成立。

恒**司在二审辩称：同意原审判决。

本院查明

本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为

本院认为：《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”、《最**法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条规定：“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”恒**司在保险公司为鑫宇国际小区3号楼工程投保了建筑工程团体人身保险，双方是采用格式条款订立的保险合同，作为提供格式条款一方的保险公司在签订该合同时，有义务就格式条款的内容向投保人告知或释明，现有证据不能证明保险公司对护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费等费用不予理赔问题作了特别提示和说明，故对保险公司提出对上述费用不予理赔的主张本院不予支持。王**是在恒**司在保险公司投保的鑫宇国际小区3号楼工程从事雇佣活动中受伤，原审法院依据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律的规定作出判决并无不当。

综上，上诉人的上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费576元，由上诉人平安养老保险**公司吉林分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十二月二十二日