李**与太平养老**河南分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告李**诉被告太平养老保险股**南分公司（以下简称太平养老保险河**司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李**的委托代理人高*、被告太平养老保险河**司的委托代理人杨*、蒋**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告李**诉称，原告于2014年3月份购买被告公司一保通A款保险一份，支付了相关费用，该款保险合同约定了赔付内容及截止时间为2015年3月24日。2015年1月17日我在工作单位工作时不幸跌倒在地，送至医院看病治疗，共花去医疗费用35000余元。后经与被告协调赔偿差距太大，酿成本案纠纷。因此，原告诉至贵院，请求依法判令被告在保险金额内给付医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金等共计60000元；本案诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告太平养老保险河**司辩称，原告于2014年在被告处购买一份太平福家一保通卡A款，保单号：001287700647388，保险期间为2014年3月25日至2015年3月24日。保险合同约定，购买此保险被保险人从事职业限定1-3类，而原告在购买保险时从事建筑职业，属于4类职业，不能购买此保险，原告在没有告知被告的情况下购买此保险，根据保险法第十六条，投保人故意不履行告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。此保险通过网络购买，根据最**法院关于适用《中华人民共和保险法》若干问题的解释（二）：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。我司在投保界面对职业类别要求、条款责任、免除责任、保险释义、特别约定等内容都有明确提示和说明，我司尽到了告知义务。李**投保时没有如实告知，影响投保决定，超出投保职业类别，依据保险法规定，本合同应属无效。其次即便认定保险合同有效，也应该在保险合同约定的相关保障内容之内进行赔偿。如认定保险合同有效，却只认保额，对条款保障一概不认可，甚至根据合同之外的内容进行补偿是不对的。我们认为原告请求赔偿60000元没有依据，尤其是请求赔付误工费、护理费、精神赔偿等超出保险合同本身的保障内容，不应该得到法律支持。综上请求法院驳回原告诉讼请求。

原告李**向本院提交的证据材料有：证据1、保险卡、保单各一份，以证明原告在被告处购买保险，保险残疾限额50000元，医疗限额10000元。证据2、病历、医疗费票据，以证明原告受伤的事实以及花去医疗费用35000元。证据3、鉴定费票据四份及鉴定意见书，以证明原告的伤残构成一处八级伤残和两处十级伤残，并支出1935.5元鉴定费。

被告太平养老保**公司向本院提交的证据材料有：证据1、太平福家一保通卡A款保险单，以证明根据保险单特约第二条约定，购买此保险要求职业类别为1-3类职业。证据2、投保网页及投保流程，以证明最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二），通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务，我司在投保网页和投保流程上对职业类别、保险条款都有提示和明确说明，因此，我司尽到了告知义务。证据3、太平洋**有限公司理赔调查询问笔录，以证明李**投保时为工友代买，投保时、出险时均是四类职业。证据4、太平盛世意外伤害保险条款，以证明该条款是本保险的重要组成部分，条款约定伤残标准是2013年6月8日中国**协会与中**学会联合发布的人身险伤残标准，并说明了赔偿方式即保额乘以对应伤残鉴定等级对应的比例。

经庭审质证与本院审查，原告提交的证据均客观真实，与本案有关联，为本案有效证据。被告提交的证据虽是真实的，但由于未提交证据证明向原告履行了明确告知义务，故不能达到其证明目的。

本院根据上述有效证据可以认定以下事实，原告李**于2014年3月份在被告太平养老保险河**司购买太平福家一保通卡A款保险一份，保险期间为2014年3月25日至2015年3月24日。保险合同条款约定，太平盛世意外身故保险金额为100000元，太平盛世意外残疾保险金额为50000元，太平附加盛世意外医疗保险金额为10000元。保险单中特别约定，……职业类别为1-3类，保险期间内因工作变动引起的职业类别变更，出险时职业类别为4类时赔付40%，5类时赔付20%，6类时赔付10%；……自助卡激活五日后生效。太平盛世意外伤害保险条款中约定，人身保险伤残程度划分为一至十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。4.4胸廓的结构损伤，本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折8级，胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9级，胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失9级，胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折10级，胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失19级。7.7脊椎结构损伤和关节活动功能障碍，本标准中脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%为7级；脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%为8级；脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%为9级。

原告李**于2015年1月17日因跌倒受伤入住周**心医院，诊断为：腰3、4椎体压缩骨折，多发性肋骨骨折，右股部皮肤挫裂伤。于2015年1月17日行右股部皮肤挫裂清创缝合术，2015年1月20日行腰3、4椎体骨折后路内固定术。原告李**受伤后支付医疗费35415.90元。原告李**的伤残等级经周口三川法医临床司法鉴定所鉴定，其腰3、4椎体压缩性骨折切复内固定术后，本次鉴定为八级伤残，其肋骨多发骨折和腰3横突骨折，本次鉴定为两项十级伤残。其一项为八级伤残，两项十级伤残，应综合评定为八级伤残。

本院认为

本院认为：原告李**因跌倒造成身体损害，其损害的发生在其投保的太平福家一保通卡A款保险的保险期间，故被告太平养老保险河**司应承担赔偿责任。根据最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险法第十条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告提供的格式合同保险条款中的残疾程度与给付比例表应属于保险法规定的免除保险人（被告）责任的条款。对于免责条款被告太平养老保险河**司在提供的证据中未能证明在订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人（原告）注意的提示，并对该条款内容已向投保人（原告）作出提示或明确说明。因此，被告太平养老保险河**司提出的购买此保险被保险人从事职业限定1-3类，而原告李**在购买保险时从事建筑职业，属于4类职业，不能购买此保险，而原告李**在没有告知被告太平养老保险河**司的情况下购买此保险，故意不履行告知义务，故保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任等辩解均不能成立，本院不予支持。原告李**受伤住院支付医疗费35415.90元，有住院的医疗票据等为证，本院予以确认，应由被告太平养老保险河**司在意外医疗保险限额内支付保险金10000元；残疾赔偿金应按2015年河南省农村居民人均纯收入9416.10元／年计算20年，八级伤残按30%赔偿，为56496.60元，应由被告在意外残疾保险限额内支付保险金50000元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

裁判结果

被告太平养老保险股**南分公司于本判决生效之日起七日内向原告李**支付保险金60000元（意外医疗保险金额为10000元、意外残疾保险金额为50000元）。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1050元，由被告太平养老保险股**南分公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提供副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年一月十五日