张某某与中国太平洋**口中心支公司保险合同纠纷案一审民事判决书

审理经过

原告张某某诉被告中国太平洋**口中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郭**任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人高*、被告中国太平洋**口中心支公司委托代理人樊超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告张某某诉称：2015年4月13日，原告经被告公司的业务员介绍在被告保险公司投保金佑人生终身寿险（分红型），附加重大疾病保险，基本保额为100000元，原告缴纳保险费11070元。同年6月3日，原告按照被告要求进行体检后，又投保了心安怡住院医疗费保险，基本保额为100000元，并缴纳了保险费。2015年8月4日，原告因身体出现头晕、胸闷，到鹿**源医院进行检查，后在中国医**管医院治疗，并作了开胸支架手术，花费医疗费十几万元，保险公司应当按照合同约定向原告支付重大疾病保险金及住院各项补贴，但被告保险公司拒不赔付。原告为此诉至法院，要求依法判令被告支付保险赔偿金200000元。

被告辩称

被告中国太平洋**口中心支公司辩称：一、本案属于保险合同纠纷，保险合同约定的内容应作为人民法院审理此类案件，确定原、被告双方权利义务的主要依据。对于任意加重另一方履行义务或超出保险合同约定的不合理要求，既违反法律规定又显失公平，答辩人有权拒绝支付保险金。二、被答辩人重大疾病保险金的诉请无事实根据。诉状中描述被答辩人做了“支架手术”，根据双方签订的“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款”第9.1.5条“冠状动脉搭桥手术（或称冠状动脉旁路移植术）”中明确约定，冠状动脉支架植入术不在保障范围内，因此，答辩人没有向其支付重大疾病保险金的事实根据。根据《保险法》第二十二条的规定，被答辩人对自己病情是否符合保险合同的约定应负有举证责任，否则应承担不利后果。三、保险合同签订时，答辩人已依法履行了保险合同内容的提示和说明义务。投保人何**向答辩人投保时，答辩人通过投保提示书、个人人身保险投保单、合同回执等电子形式向投保人详细解释和说明合同内容，投保人和被答辩人也通过电子签名和现场拍照的方式进行了确认，根据《中华人民共和国合同法》第三十三条和最**法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释第十二条的规定，应当认定答辩人履行了保险合同条款内容的提示和说明义务。四、被答辩人对争议的保险金额理解有误。双方签订的两份保险合同分别是心安.怡住院费用医疗保险（H2014），基本保险金额10万元，和金佑人生终身寿险附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），基本保险金额10万元。根据“心安.怡住院费用医疗保险（H2014）条款”第2.4条“保险责任”的约定，该险种保险责任的基本保险金额10万元为住院医疗费用的最高理赔限额，并非被保险人一旦确诊重大疾病就给付基本保险金额。根据“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”条款第2.3条“保险责任”中“重大疾病保险金”第（2）项“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金”。本案中，2015年4月14日保险合同生效，至被答辩人2015年8月4日发病治疗不足180日，因此，退一步讲，即便被答辩人的病情符合保险合同约定的重大疾病，因未超过观察期180日，答辩人只负有退还保险费的义务。综上所述，被答辩人诉请无法律和事实根据，请求人民法院驳回。

原告向本院提交的证据有：证据一、保险合同两份，证明双方保险合同关系成立。证据二住院病历、诊断证明、医疗费票据及日疗费用清单、住院病人信息登记表、新农合医疗转诊证明，证明原告花费医疗费85332.19元。证据三、合作医疗住院报补单两份，证明原告住院治疗费用共计101247.12元，扣除医保后，医疗费用共计51554.12元。

被告中国太平洋**口中心支公司向本院提交的证据有：证据一、原告的投保资料两套包括个人人身投保单两份、投保提示书一份、确认书及回执各一份、投保人和被保险人在投保时的头像拍照及身份证各一份；证据二、承保说明书；证据三、回访录音及录音资料。证明1、原、被告订立保险合同时，被告通过投保提示书、投保单及回执等电子形式向投保人和原告详细解释和说明了合同内容，投保人和原告也通过电子签名和头像拍照的方式确认，根据《合同法》第33条和《保险法司法解释二》第12条的规定，应当认定被告履行了保险合同的告知和说明义务，保险合同的约定内容对双方应有约束力；2、保险合同的签订过程符合法律规定，保险代理人不存在违法违规之处；3、投保人何**也即是原告的妻子，在收到保险合同后接受被告公司的回访电话录音，表明投保人全面了解了保险合同的各项内容，且在其持有合同期间，未对保险的内容提出异议。

经庭审质证，被告中国太平洋**口中心支公司对原告提交的证据一无异议；对原告提交的证据二有异议：认为1、对医疗费票据及日疗费用清单、住院病人信息登记表、新农合医疗转诊证明部分真实性有异议；2、原告在投保前患有高血压、糖尿病；3、原告在8月24日前做的是支架植入手术，根据附加金*人生保险条款9.1.5条，支架植入手术不在保险范围内，而据被告所知，原告的医疗费大多在农合报销，只有在原告提供农合保险后的剩余医疗费证据之后，被告才可根据保险条款的约定进行理赔核算，而原告未能举证，应承担举证不利的后果。对原告提交的证据三真实性无异议，但认为按照保险合同约定，被告只按扣除医保后医疗费用的80%支付保险赔偿金。原告对被告提交的证据一真实性无异议，对证明目的有异议，认为该证据不能证明对原告进行了如实告知的义务；对被告提交的证据二有异议，认为填表日期是2015年12月25日，是在原告起诉以后才做出的说明书；对被告提交的证据三有异议，认为录音未通过原告的同意，不能证明被告的证明目的。

本院查明

经庭审认证，原告提交的证据与被告提交的证据，其真实性本院予以确认。。

依据上述有效证据及庭审查明，本院可以确认以下案件事实：2015年4月13日，原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型），附加重大疾病保险，基本保额为100000元，保险期间自2015年4月14日起至终止性保险事故发生时止，每期保险费8470元。同年5月14日，原告在被告处又投保心安怡住院医疗费保险，基本保额为100000元，保险期间自2015年5月14日起至2016年5月13日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费1692元。保险合同签订后，2015年8月5日，原告因身体出现头晕、胸闷，在鹿**源医院住院治疗并检查，2015年8月18日转中国医学院埠外心血管医院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，在住院期间分两次进行植入支架手术，2015年8月26日出院。两次住院，原告共花费医疗101247.12元，2015年11月23日，经鹿邑县新型农村合作医疗报补后，原告实际支付医疗费51554.12元。庭审中，原告将其诉讼请求变更为重大疾病保险金100000元，住院费用保险金85332.19元，共计185332.19元。

本院认为

本院认为，投保人何**所投保的两份人身保险合同，均是由被告提供的格式合同，根据保险法的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。本案中被告并没有提供有效证据证明其对保险合同中重大疾病的定义、内容及免责条款向投保人作出明确解释，仅凭投保提示书及保险合同回执单中原告的签名即确认其进行了必要的提示和说明，显然依据不足。其次，原告依据合同约定的格式条款要求支付重大疾病保险金时，被告认为原告所患疾病与合同约定不符，依据保险法的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此本案原告申请理赔所依据的保险条款，被告认为与原告所患疾病不相符时，其解释不能成立，本院不予采信。原告要求支付重大疾病保险金100000元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。其次，原告要求住院费用保险金85332.19元，依据保险合同的约定，扣除医保后，原告实际支付医疗费为51554.12元，被告称应按合同约定只赔付该费用的80%，其理由不能成立，因该20%的免赔率属于格式合同中的免责条款，对该免责情形被告同样负有明确告知义务，但庭审中，被告所提供的证据，不能证明其已向投保人履行了该项义务，因此，被告的主张，证据不足，本院不予支持。原告要求被告支付住院费用保险金85332.19元的诉讼请求，本院予以支持51554.12元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**口中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告张某某重大疾病保险金100000元、住院费用保险金51554.12元，共计151554.12元。逾期履行，双倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回原告其他诉讼请求。

案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国太平**口中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年一月二十九日