王**与中国人寿财**市中心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿财**市中心支公司（以下简称人寿**阳公司）与被上诉人王**为保险合同纠纷一案，原告王**于2015年7月23日诉至河南省西峡县人民法院，西峡县人民法院2015年12月29日作出（2015）西民二金初字第56号民事判决。上诉人人寿**阳公司不服提起上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

一审法院查明

原判认定，2013年11月25日，西峡县**责任公司作为投保人为原告王**在内的138名员工在被告所属司西峡营销部投保团体意外伤害保险一份；其中每名被保险人的人身意外伤害保险的保险金为50000元；附加意外伤害生活津贴保险金额为5400元，附加意外伤害医疗费用保险金为10000元（其中免赔额为100元）；保险期间自2013年11月26日至2014年11月25日。西峡县**责任公司持有《团体人身意外伤害保险单》正本（被保险人留存联）首部载明：”鉴于投保人已向本公司投保团体意外伤害保险，并按本保险单约定缴付保险费，保险人同意按照《团体人身意外伤害保险条款》的约定承担保险责任，特立保险单为凭，与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分”；该保险单正本”明细表”部分载明以下内容：1.投保人西峡县**责任公司；2.被保险人共138人（另附被保险人及受益人名单）；3.主险团体人身意外伤害保险保险金额6900000元，保险费8970元；4.附加险①意外伤害生活津贴保险条款保险金额745200元保险费1863元②意外伤害医疗费用保险条款保险金额1380000元保险费2967元医疗费用免赔额100元医疗费用给付比例80%；5.保险费合计13800元；6.保险期间自2013年11月26日零时至2014年11月25日二十四时止；7.缴费日期于2013年11月25日前缴清全部保险费；8.争议处理诉讼。该”明细表”中”特别约定”部分无内容。本案保险合同使用的《中国人**有限公司团体意外伤害保险条款》第四条第二项约定：”除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”；第五条第二项约定：”被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（以下简称《给付表一》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按180日内的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。本案保险合同使用的《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第七条第二款约定：”被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，系提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本案保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任”。该部分内容的文字、字体均与《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》中其他内容的文字、字体一样，没有区别。本案保险合同使用的《中国人**有限公司附加意外伤害生活津贴保险条款》第二条约定：”在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴、骨折津贴的责任：（一）被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次入院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴标准给付住院津贴。被保险人每次住院治疗，保险人给付住院津贴日数以60日为限。被保险人因同一意外事故多次住院，前次住院与后次入院日期间隔未超过90日（含90日），视为一次住院治疗。（二）被保险人在保险期间内因遭受主合同保险责任范围内的意外伤害而造成骨折但未住院治疗的，经投保人和保险人约定，并交付相应保险费，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴。如果被保险人同时遭受《意外伤害骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上（含两项）骨折时，保险人只给付较高一项的骨折津贴。（三）被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，导致骨折或包括骨折在内的两种以上的人身伤害并住院治疗的，给付日数按本条第（一）项及《意外伤害骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》的规定进行比较，以多者为计算标准。（四）被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日为限”；第四条约定：”每日意外伤害生活津贴标准由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明”。

2014年7月20日11时5分，冀**驾驶陕H轻型货车在西峡**有限公司院内倒车时，与步行的原告相撞，造成原告右侧股骨下端横行骨折的交通事故。此次事故经交警部门认定冀**负此次事故全部责任。事故发生后，原告被送往西**民医院住院治疗，住院46天，花去医疗费28430.99元。2015年1月14日，南阳峡光法医临床司法鉴定所依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见为原告王**右股骨骨折遗留右髋关节和右膝关节活动受限属九级残。经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定为伤残九级；原告的后续治疗费经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：王**后期解除内固定医疗费约7800元，需住院15天。2014年10月29日，原告王**就此次交通事故按机动车交通事故责任向西**民法院提起诉讼，2015年4月14日，西**民法院作出（2014）西*一初字第485号民事判决书，判决由承保陕H轻型货车交强险、第三者责任险的的中国人民财**洛市分公司向原告王**赔偿203307.93元，该赔偿含原告王**的医疗费28430元、后续治疗费7800元、伤残赔偿金134354.94元、伙食补助费1380元及营养费610元。

一审法院认为

据此，原审法院认为，西峡县**责任公司作为投保人为原告王**在被告所属西峡营销部投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害生活津贴保险，并交纳了保险费，因此，原被告之间存在有效的意外伤害保险合同关系。原告向本院提供的伤残鉴定报告仅能证明其伤情按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》构成九级伤残。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的u0026lsquo;免除保险人责任的条款u0026rsquo;”。本案中，《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》是被告提供的格式保险条款，该条款第七条第二款的内容中明显属于减轻保险人责任的条款，其属于保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，对《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第七条第二款的内容，被告不仅要向投保人尽到提示义务，还应当向投保人作出明确说明。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：”保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第七条第二款的文字、字体均与其他内容一样，不足以引起投保人的注意，被告未向本院提供其他证据证明已就该部分内容向投保人履行提示和明确说明义务，故本院认定《中国人**有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款》第七条第二款的内容对被保险人不产生效力；因此，对被告辩称原告已在交通事故中获得赔偿，被告不应承担保险责任的意见，本院不予采纳。原告共计花费医疗费28430元，扣除合同约定的免赔额100元后，剩余28330元，被告的赔偿比例为80%（即22664元），已超出保险合同约定的医疗费赔偿限额，故被告应当向原告赔偿医疗费用保险金10000元。

对于意外伤害医疗生活津贴，根据保险条款约定，每日医疗伤害津贴数额应当在保险单上注明，但在保险单上并未注明。根据《中国人**有限公司附加意外伤害生活津贴保险条款》中关于”被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日为限”的约定，结合意外伤害生活津贴的赔偿限额为5400元，本院确定每日医疗伤害津贴数额为30元。原告实际住院46天，其后期经司法鉴定仍需住院15天，故被告应当向原告赔偿意外伤害医疗生活津贴1830元。对原告超出此部分的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，作出如下一审判决：

一、被告中国人寿**市中心支公司于判决生效后十日内向原告王**支付保险金11830元。

二、驳回原告王**的其他诉讼请求。

本案受理费435元，原告王**负担233元；被告中国人寿财**市中心支公司负担202元。

上诉人诉称

上诉人人**南阳公司上诉称”原审被上诉人提交医疗费复印件不能予以赔偿，原审多计算1830元住院伙食补助费”请求二审法院依法改判。

被上诉人王**称原审判决适当，请求维持原判。

本院查明

根据诉辩双方的意见，本院确定本案争议焦点为原审认定的事实是否适当，判决数额是否正确。

经二审审理查明的事实和原审查明的事实一致。

本院认为

本院认为，西峡县**责任公司作为投保人为被上诉人王**在上诉人所属的西峡营销部投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险及附加意外伤害生活津贴保险，并交纳了保险费，因此，双方之间存在有效的意外伤害保险合同关系。上诉人上诉称”原审被上诉人提交医疗费复印件不能予以赔偿，原审多计算1830元住院伙食补助费”的上诉理由，经查，被上诉人王**复印的医疗费清单有医嘱、住院一日清单和医疗费发票原件部分相印证，可作为有效证据使用；被上诉人实际住院46天，并且已经合法、有效的司法技术鉴定为仍需住院15天，故原审判决按每天30元的标准向王**赔付每日医疗伤害津贴共1830元，并无不当。上诉人上诉理由因与本案已经查明的事实不符，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费85元，由上诉人中国人**阳市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月四日