上诉人平安养老保险股**南分公司（以下简称平安保险河南分公司）与被上诉人回金凯人身保险合同纠纷一案二民事审判决书

审理经过

上诉人平安养老保险股**南分公司（以下简称平安保险河**公司）与被上诉人回金*人身保险合同纠纷一案，回金*于2015年8月20日向梁**民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告各项损失共计22万元；诉讼费由被告承担。梁**民法院于2015年10月12日作出（2015）虞*初字第03690号民事判决，平安保险河**公司不服，向本院提起上诉。本院2016年1月8日受理后，依法组成合议庭，于2016年1月21日公开开庭审理了本案。上诉人平安保险河**公司的委托代理人刘**，被上诉人回金*的委托代理人孔**、张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审认定，2013年09月25日，商丘**限公司与被告平安保险签订了“团体人身保险合同”一份。该单主要载明：1、投保单为商丘**限公司。2、保险金：团体意外伤害20万元、附加意外医疗2万元、附加现金补贴3份（每份10元）。3、被保险人包括回金*为42人。保险期间内2013年9月28日，原告乘坐的豫N72920东风牌重型厢式货车与李**驾驶的豫C78152福田牌重型仓栅式货在连霍高速508公里加300米南半幅尾随相撞。原告回金*因交通事故受伤，经法医鉴定回金*构成一处6级，一处9级和一处10级三处伤残。（2014）商梁民初字第1357号民事判决书确认回金*的伤残等级，认定各项伤残损失488630.51元。

一审法院认为

原审认为，平安保险向商丘**限公司出具团体人身保险单一份，约定商丘**限公司的42名员工投保平安团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，原告回金*是商丘**限公司的42名被保险员工之一。保险期限内，原告因交通事故受伤致残，损失达40余万元，无约定免赔事由，团体意外伤害保险与机动车交通事故商业保险是两个不同的保险合同关系，不具有互补的功能。平安保险应承担赔付原告回金*保险金的责任。平安保险以原告的人身意外伤残损失已由第三方全额支付为由而拒不赔付的理由不符合保险合同约定，原审不予支持。至于平安保险辩解回金*的伤残程度及赔付比例，应按保监发（1999）237号通知的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》和银发（1998）322号通知的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的标准计算的理由，依据《保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立保险合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明义务；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》作为保险人免责的格式条款，平安保险河南分公司，没有向原审提供已向回金*作出了提示或者明确说明义务的证据，故该条款对回金*不产生效力。被告的辩解理由于法不合，原审不予采纳。被告平安保险河南分公司应承担的赔偿数额是：意外伤害赔偿金200000元，医疗保险赔偿金20000元，共计220000元。原审依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第三款、《最**法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最**法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释审》第八条的规定，判决如下：被告平安养老保险股**南分公司于本判决生效后五日内，支付原告回金*保险金额220000元；一审案件受理费4600元，由被告平安保险承担。

上诉人诉称

上诉人平安保险河南分公司上诉称1、一审判决超出被上诉人的诉讼请求范围。根据被上诉人的赔偿清单共计220000元，明显属于侵权赔偿责任，而一审判决上诉人向被上诉人支付保险金220000元，违反民事诉讼中的不告不理原则，上诉人亦不存在向被上诉人承担侵权赔偿责任的事实及法律依据。2、一审关于上诉人没有提供已向被上诉人作出提示或者明确说明义务的证据，故保险金以《残疾程度与给付比例表》为准给付的合同条款对被上诉人不产生效力的认定，不正确。被上诉人是被保险人，并非投保人，故上诉人不需向其履行明确说明义务。《残疾程度与给付比例表》源于中**银行和中**监会颁发的强制性规定，一审以上诉人未对国家法律法规的内容进行说明为由而否认《残疾程度与给付比例表》适用效力，没有法律依据。3、一审根据被上诉人与其他人的侵权诉讼判决，认定被上诉人的损失为488630.51元，并根据最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》以及《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，判决上诉人全额给付保险金，一审混淆不同的法律关系，适用法律有误。被上诉人未提供符合合同约定的残疾鉴定结论，上诉人无法计算此项保险金数额，不利后果应由被上诉人自己承担；被上诉人的医疗费已获得完全赔偿，根据合同约定的补偿原则，上诉人不需再承担意外医疗责任。故一审计算保险金的方法不符合合同约定，存在错误。请求二审撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人回金*答辩称1、一审判决没有超出被上诉人的诉讼请求范围，原审按照诉讼请求的各项损失进行判决符合法律法规的规定，合理合法。2、保险合同中的特别约定和《残疾程度与给付比例表》系格式条款，根据《保险法》第十七条之规定，上诉人有明确说明的义务。从投保单上的声明栏看，虽然加盖圆**司的印章和经办人签名，并不能证实在投保时见到了免责条款。上诉人在声明栏中未对免责、已经阅读的字样加黑、加粗，保险人履行说明义务时也没有录音、录像，且该条款属于隐形条款，损害投保人、被保险人的利益，该免责条款不产生效力。保险合同中的给付标准国家标准与最**法院关于人身损害赔偿司法解释相冲突，违背法律法规，属于减轻或者免除保险人责任的格式条款，且显失公平，应当无效。3、依据保险法司法解释，上诉人收取保险费用时并没有将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣减后的标准收取，而是全额收取其中就包含公费医疗或者社会医疗保险，一审判决上诉人承担医疗费用完全符合法律规定。上诉人一审提供的证据全部是复印件，不能作为有效证据使用，不能达到上诉人的证明目的。一审认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。

本院认为

根据双方的诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为：上诉人请求依法改判驳回被上诉人的诉讼请求有无事实、法律依据。

双方当事人对本院归纳的争议焦点无异议无补充，本院予以确认。

双方当事人二审均未提交新证据。

本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实相同。

本院认为，本案被上诉人回金凯之保险金请求权人身份明确，争议的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在2013年8月9日商丘**限公司投保时已经被有权部门明文废止，且该《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》免除了上诉人平安保险河南分公司对八级以下伤残给付保险金的责任，上诉人并无有效证据证明其就该免除保险责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，亦未就该表发生变更的事实向投保人依法履行明确说明与如实告知义务。原审根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，认为《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》作为保险人免责的格式条款不产生效力，适用法律正确。被上诉人因意外伤害造成的实际损失已经生效的（2014）商梁民初字第1357号民事判决确认为488630.51元，原审经核实，被上诉人诉求的220000元并未超出上诉人依保险合同应承担的给付额，原审支持被上诉人220000元的保险金请求有事实、法律依据。涉案团体人身保险系人身意外伤害保险的一种，依法适用定额给付原则，上诉人平安保险河南分公司主张本案保险金的给付适用补偿原则缺乏事实、法律依据，上诉理由不能成立，本院不予支持。保险合同并未约定保险公司可以仅就第三人不能赔偿部分承担保险金给付责任，故上诉人关于医疗费已获得完全赔偿，自己不应承担医疗费的主张，与事实不符，于法无据，上诉理由不能成立，本院不予支持。

上诉人称被上诉人提交了损失清单，本案即是侵权纠纷，属上诉人单方认识，无事实、法律依据，上诉理由不能成立，本院不予支持。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判处结果适当，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费按原判执行，二审案件受理费4600元，由上诉人平安保险河南分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月二十二日