上诉人平安养老保险股**南分公司与被上诉人严全省人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
审理经过
上诉人平安养老保险股**南分公司（以下简称平安保险河**司）与被上诉人严全省人身保险合同纠纷一案，严全胜于2015年10月28日向商丘**民法院提起诉讼，请求依法判令平安保险河**司赔偿各项损失共计162576.2元并承担诉讼费用。商丘**民法院于2015年11月23日作出（2015）商梁民初字第4763号民事判决，平安保险商**司不服原判，向本院提起上诉。本院于2015年1月8日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年1月14日公开开庭审理了本案。上诉人平安保险河**司的委托代理人刘**，被上诉人严全胜的委托代理人孔**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明
原审法院查明：2013年12月24日，严全胜在工作中不慎摔伤。严全胜受伤后被送往商丘**民医院住院治疗，共住院治疗5天，支出医疗费8236.7元。2014年10月29日，经河南中允司法鉴定中心鉴定，严全胜构成伤残9级；后续治疗费*需7500元。严全胜的单位为其在平安保险河**司处购买有责任限额为200000元的团体意外保险及责任限额为20000元的意外医疗保险。保险期间为2013年8月10日至2014年8月9日。事故发生在保险期间。
另查明：严**为非农业家庭户口，其女儿严**于2008年8月29日出生。2014年河南省城镇居民人均可支配收入为24391.45元／年。2014年河南省城镇居民人均消费性支出为15726.12元／年。
一审法院认为
原审法院认为：严**所在单位与平安保险河**司订立的保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同。保险合同成立后，严**所在单位作为投保人已按合同约定支付保险费。在保险期间，严**发生人身伤害事故，平安保险河**司应当按照合同约定对严**承担保险责任。故对严**诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，本院酌情予以支持。依照法定赔偿项目、标准，本案严**实际遭受损害赔偿的项目及数额为：医疗费8236.7元、后续治疗费7500元、营养费50元（10元／天×5天）、住院伙食补助费150元（30元／天×住院5天）、护理费334元（24391.45元／年÷365天×5天）、误工费10024元（24391.45元／年÷365天×酌情支持150天）、残疾赔偿金97566元（24391.45元／年×20年×20%）、被抚养人严心蕊生活费17299元（15726.12元／年×11年×20%÷2），共计141159.7元。上述不超团体意外保险及意外医疗保险的责任限额，故平安保险河**司对严**141159.7元的损失应足额予以赔付。对于严**主张的精神抚慰金，因其是基于合同关系主张的赔偿，故对其主张的精神损害赔偿不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最**法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、被告平安养老保险股**南分公司在团体意外保险及意外医疗保险责任限额范围内赔偿原告严**医疗费等保险金共计141159.7元（汇款户名：商丘市梁园**心梁园区法院执行款专户，帐号：820045101421003409，开户行：中原银**商丘平原支行），于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回原告严**的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3550元，减半收取1775元，由原告严**承担235元，被告平安养老保险股**南分公司承担1540元。
上诉人诉称
平安保险河**司不服原判，上诉称：原审判决超过了被上诉人的诉请，且遗漏了合同中关于投保人职业的特别约定。原审以保险合同之外的标准计算保险金且未采纳《残疾程度和给付比例表》，计算方法和适用法律均有错误。综上，原审认定事实和适用法律错误，上诉人不应承担保险责任，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人辩称
被上诉人严**答辩称：上诉人对于保险合同中的格式条款和免责条款没有尽到明确说明义务，应当承担赔偿责任。原审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院认为
根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：1、原审判决是否超出了被上诉人的诉讼请求范围？2、原审判决所采用的伤残鉴定意见书是否正确？3、原审判决计算保险金的方法和依据是否正确？
双方当事人对本院归纳的争议焦点均无异议，并进行了论辩。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实相同外，另查明：涉案保险合同的投保单上特别约定意外医疗责任每次合理医疗费用扣除免赔额100元的以上部分按80%的比例进行赔付。
本院认为，一、涉案人身保险合同合法有效，严**作为被保险人在保险事故发生后，有权要求保险人平安保险河**司承担赔偿责任。严**在原审起诉中的诉请系其人身遭受伤害后的各项损失，原审法院依据相关法律规定作出的判决并未超过其诉请的范围。上诉人主张被上诉人在投保时对于职业类型未尽到如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二、三项“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同”、“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日未行使而消灭”之规定，就本案而言，即使投保人没有尽到如实告知义务，上诉人仅享有合同解除权，其未在法定期间内解除保险合同，保险事故发生后，被上诉人依据保险合同要求上诉人承担赔偿责任的诉请应当予以支持。涉案保险合同中的《残疾程度与给付比例表》系格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，上诉人未提供有效证据证明对于该格式条款尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生效力，原审法院未予采信并无不当。二、关于医疗费的赔付问题，被上诉人在原审中提交的医疗票据能够真实反映其因本次事故受伤所支出的医疗费数额，没有证据证明被上诉人已从其他途径获得赔偿。意外伤害医疗保险金的计算方式属于投保单上的特别约定，上诉人依据该特别约定主张医疗费用应扣除100元后，按80%的比例给付的诉请应予支持。因此，上诉人对于医疗费的赔偿数额应为（8236.7＋7500-100）×80%u003d12509.36元，原审判决上诉人赔偿被上诉人全部医疗费不当，本院予以纠正。关于原审采信的伤残鉴定意见书是否正确的问题，该份鉴定意见书系在另案诉讼中，河南中允司法鉴定中心受原审法院委托作出的，鉴定程序合法，内容客观真实，原审采信该份鉴定意见书并无不当。
综上，原审认定事实错误，判决结果不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
一、维持商丘市梁园区人民法院（2015）商梁民初字第4763号民事判决第二项，即“驳回原告严全胜的其他诉讼请求”；
二、变更商丘市梁园区人民法院（2015）商梁民初字第4763号民事判决第一项为“上诉人平安养老保险股**南分公司于本判决生效之日起十日内在团体意外保险及意外医疗保险责任限额范围内赔偿被上诉人严全胜医疗费等共计137932.36元”。
如果上诉人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费5325元，由上诉人平安养老保险股**南分公司负担5000元，由被上诉人严全胜负担325元。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一六年二月二十六日
