上诉人平安养老保险股**南分公司与被上诉人郝*人身保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人平安养老保险股**南分公司（以下简称平安保险河南分公司）与被上诉人郝*人身保险合同纠纷一案，郝*于2015年8月20日向商丘**民法院提起诉讼，请求判令平安保险河南分公司赔偿郝*各项损失共计30000元。该院于2015年10月12日作出（2015）商梁民初字第03691号民事判决，平安保险河南分公司对此判决不服，向本院提起上诉。本院于2016年1月8日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年1月28日在本院第十三审判庭公开开庭审理了本案。上诉人平安保险河南分公司之委托代理人刘**与被上诉人郝*之委托代理人孔**、张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2013年9月25日，商丘**限公司与平安保险河南分公司签订了“团体人身保险合同”一份。该单主要载明：1、投保单位为商丘**限公司。2、保险金：团体意外伤害200000元、附加意外医疗20000元、附加现金补贴3分（每份10元）。3、被保险人包括郝*在内为42人。4、保险期限为2013年8月10日至2014年8月9日。保险期间内，2013年9月28日，郝*驾驶的豫N72920东风牌重型厢式货车与李**驾驶的豫C78152福田牌重型仓栅式货车在连霍高速508公里加300米南半幅尾随相撞。（2014）商梁民初字第0227号民事判决书确认郝*的各项损失共计34525.28元。其中医疗费用26560.61元。2015年8月4日，郝*向平安保险河南分公司申请支付人身附加意外医疗保险金，平安保险河南分公司以郝*保险金第三方已全额支付为由拒绝赔付，双方就赔偿额未达成一致。

一审法院认为

原审法院认为，平安保险河南分公司向商丘**限公司出具人身保险单一份，约定商丘**限公司的42名员工投保平安团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，郝*是商丘**限公司的42名被保险员工之一。保险期限内，郝*因交通事故受伤，损失2余万元，无约定免赔事由，团体意外伤害保险与机动车交通事故商业保险是两个不同的保险合同关系，不具有互补的功能。平安保险河南分公司应承担赔付郝*保险金的责任。平安保险河南分公司以郝*的人身意外医疗费用损失已由第三方全额支付为由而拒赔付的理由不符合相关法律规定，该院不予支持。平安保险河南分公司辩解郝*无证驾驶无有效行驶证的机动交通工具发生本次事故的理由，从豫公高交认（开）字（2013）20132036号道路交通事故认定书上面来看，郝*依法驾驶，车辆有有效行车证。平安保险河南分公司的辩解理由与事实不合，该院不予采纳，郝*的合法诉求，该院予以支持。至于平安保险河南分公司辩解郝*的伤残程度及赔付比例，应按保监发（1999）237号通知的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》和银发（1998）322号通知的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的标准计算的理由，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立保险合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明义务；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》作为保险人免责的格式条款，平安保险河南分公司，没有向该院提供已向郝*作出了提示或者明确说明义务的证据，故该条款对郝*不产生效力。平安保险河南分公司的辩解理由于法不合，该院不予采纳。平安保险河南分公司应承担的赔偿数额是，医疗保险赔偿金20000元，住院现金补助1140元，郝*其余损失该院不予支持。

原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第三款，《最**法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、平安养老保险股**南分公司于该判决生效后五日内，支付郝*保险金额21140元；（汇款账户：商丘**政国库集中支付中心特设代管专户，账号：800008310811015，开户行：中**平原支行）；二、驳回郝*的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，由平安养老保险股**南分公司承担500元，郝*承担50元。

上诉人诉称

上诉人平安保险河南分公司不服原审判决，上诉称，1、被上诉人请求赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住院现金补助等共计30000元，该请求明显属于侵权赔偿责任，一审判决上诉人向被上诉人支付保险金21140元明显超出诉讼请求范围，违反不告不理原则。2、郝*是被保险人，并非投保人，上诉人不需向其履行明确说明义务，一审判决要求上诉人对郝*履行明确说明义务没有法律依据。而且，在上诉人向投保单位签发的保单中，包含有完整的保险条款，且保险条款中对免责事项已经显著显示，上诉人已经履行了明确说明义务。3、一审根据被上诉人与其他人的侵权诉讼判决认定郝*的医疗费为26560.61元，并根据《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》判决上诉人全额给付保险金混淆了不同的法律关系，适用法律错误，计算保险金的方法不符合保险合同的约定，因为被上诉人的医疗费已经获得全额赔偿，根据保险合同约定，上诉人不需再承担意外医疗责任。请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人郝*答辩称，1、一审判决依照人身保险合同，按照郝*诉讼请求的各项损失进行逐项判决并没有超出被上诉人的诉讼请求，符合法律规定。2、投保单声明栏中虽然有投保单位盖章和经办人签名，但并不能证明在投保时见到了免责条款。上诉人在声明栏中对免责条款已经阅读的字样也没有加黑、加粗，保险人履行说明义务也没有录音、录像，且该条款属于隐形条款，不产生法律效力，上诉人应当承担赔偿责任。3、一审法院依法作出上诉人赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费等损失是合理合法的。请求驳回上诉，维持原判。

本院认为

根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原审判决对本案法律关系的定性是否正确。2、被上诉人能否依据涉案保险合同获取重复赔偿。

双方当事人对此争议焦点均无异议，并进行了论辩，本院予以确认。

二审中，双方当事人均未提交新的证据。

本院经审理查明的事实除与原审认定的事实相同外。本院另查明，涉案《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定：“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金”。在团体人身保险保险单中作出特别约定：“意外医疗责任每次合理医疗费用超次免赔额100元以上部分按80%比例进行赔付。……。除此之外，无其他特别约定”。而且，在投保单特别约定栏中对上述特别约定进行了填写。

本院认为，商丘**限公司以包括本案被上诉人郝*在内的42员工为被保险人向上诉人平安保险河南分公司投保《平安团体意外伤害保险》、《平安附加意外伤害团体医疗保险》及《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险》等人身保险。根据上述保险条款以及投保单，原审将本案定性为人身保险合同纠纷正确。

鉴于商丘**限公司为本案被上诉人郝*投保的系人身保险，被上诉人郝*是否从侵权责任承担方及其他途径获得相应的赔偿均不影响本案上诉人平安保险河南分公司依据人身保险合同的约定承担保险金赔付责任。但根据本案《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》的约定，上诉人平安保险河南分公司应当在扣除免赔额100元后按照80%比例进行赔付。本案中，被上诉人郝*因意外伤害支付医疗费26560.61元，在扣除100元免赔额后，剩余的26460.61元应当由上诉人平安保险河南分公司按照80%的比例承担赔付责任，即21168.488元。因《平安附加意外伤害团体医疗保险》限额为20000元，上诉人平安保险河南分公司应当在保险限额内赔付被上诉人郝*医疗费20000元。根据附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（3份，每份10元每天）的约定，上诉人平安保险河南分公司应当承担住院现金补贴10元／天×3份×38天u003d1140元。因此，上诉人平安保险河南分公司应赔付被上诉人郝*21140元。

综上所述，原审判决认定部分事实存在瑕疵，对医疗费免赔额以及赔付比例未予认定，且适用《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》不当，但裁判结果正确。依照《最**法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费550元，由上诉人平安养老保险股**南分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月七日