霍**与中国人寿**许昌分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**许昌分公司（以下简称中国人寿）因与被上诉人霍**保险合同纠纷一案，不服河南省许昌县人民法院（2015）许县民二初字第284号民事判决书，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了该案件。上诉人中国人寿的委托代理人黄**、被上诉人霍**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审审理查明，2004年5月5日，霍**在中国人寿投保了康宁定期保险和附加住院医疗保险，中国人寿为霍**出具保险单一份和附加住院医疗保险条款一份。其中，保险单显示合同生效日期为2004年5月5日，附加医疗保险的保险期满日为2005年5月5日，保险金额为5000元。附加住院医疗保险条款规定：本附加合同与主合同同时投保，本附加合同保险责任开始的日期为主合同当时的年生效对应日；保险责任为，因患经被告公司指定或者认可的医疗诊断必须确已住院治疗，中国人寿按被保险人所支出的住院期间的医疗费用，按下列比例支付：药品费、检查费、材料费为实际支出费用的75%，住院费为实际支出费用的85%，治疗费为实际支出费用的80%。该附加保险条款第七条第一款规定：本附加保险合同保险期间为一年，若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保；第二款规定，中国人寿保留终止本附加合同续保的权利，保险公司如终止合同本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人。本附加合同的交费方式为年交。2015年3月26日，中国人寿书面通知霍**，终止与霍**的附加医疗保险合同关系。2014年7月17日，霍**因患在艾庄乡卫生院住院治疗，支出药品费1189.49元、检查费334.5元（B超费25元＋诊查费12元＋放射费45元＋心电图费14元＋化验费136元）、治疗费162.5元（注射费102.5元＋护理费60元）、住院费127.8元（床位费99元＋其他费用28.8元），合计1711.79元。2015年3月9日，霍**在许**医院住院治疗，支出药品费用121.57、诊疗费用2814.70元、目录外费用89.2元，合计2936.27元。霍**上述两次住院共支出药品费1311.06（1189.49＋121.57）元、检查费334.5元、治疗费2977.2（162.5＋2814.7）元、住院费173.6（89.2＋127.8）元，后中国人寿给付霍**保险金1606.77元。

一审法院认为

原审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同双方均应按照合同约定享受权利、履行义务。霍**在中国人寿处投保了康宁定期保险和附加住院医疗保险，双方形成保险合同关系，根据双方签订的保险合同约定，被保险人在保险期间内因住院，保险人应当按照合同约定给付保险金。霍**在保险期间因患住院治疗，两次住院共支出医疗费4644.06元，按保险合同约定比例，应支付霍**保险金为：药品费1311.06元x75%u003d983.30元、检查费334.5元x75%u003d250.88元、治疗费2977.2元x80%u003d2530.62元、住院费217元x80%u003d173.6元，合计3938.39元，扣除中国人寿已支付的保险金1606.77元，中国人寿应当向霍**支付2331.62元。中国人寿辩称，霍**诉请部分已经新农合补助，中国人寿不应再支付该部分保险金的请求，于法无据，该院不予支持。关于霍**要求中国人寿继续履行附加住院医疗保险合同的请求，该院认为，根据霍**与中国人寿双方签订的保险合同第七条第二款规定，中国人寿保留终止附加住院医疗保险合同续保的权利，如终止附加住院医疗保险合同的续保，中国人寿应在附加住院医疗保险合同期满前30日内以书面形式通知投保人。中国人寿已经尽了通知义务，双方实际已经终止附加住院医疗保险合同关系，霍**的该项诉求，该院不予支持。霍**的其他诉讼请求，证据不足，该院不予支持。遂判决如下：一、中国人寿于判决生效之日起十日内赔偿霍**保险金2331.62元。二、驳回霍**的其他诉讼请求。案件受理费50元，由中**负担。

上诉人诉称

上诉人中国人寿上诉称，一审判决认定应支付保险金所依据的条款已经不再适用了，原因是该条款在合同履行期间已经发生了变更，现在适用的条款规定”对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金”。因为本案涉及的保险合同并不是主合同，仅仅是附加合同，保险公司有权对附加合同进行单独变更，双方应当依据变更后的合同条款履行合同。中国人寿已经依照变更后的合同条款支付过保险金，不应该再支付别的款项，一审法院仍按照原保险合同条款计算医疗费保险金，属于事实认定错误，应予以改判。

被上诉人辩称

被上诉人霍**答辩称，保险公司没有权利单方变更合同，一审认定事实清楚、适用法律正确，要求维持原判。

本院认为

本院归纳本案争议焦点为，本案的保险金计算是否应当依据新保险合同条款。

上诉人中国人寿为支持自己的主张向本院提交了如下证据，中国**限公司《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》一份，证明与霍**提交给一审法院的保险合同相比，涉及保险金给付的条款已经发生了变更，应当按照新的条款来进行理赔。

被上诉人霍**质证称，中国人寿提供的新条款并不是法律规定，双方没有达成合意，霍**既没有接收到新条款也没有任何签字，对该新条款并不认可。

本院经审查认为，该条款与中国人寿及霍**双方签订的保险合同条款相冲突，对被保险人霍**不利，且没有相应证据证明该项新合同条款已经双方达成合意，故本院不予采信。

本院经审理查明事实与原审一致。

本院认为，《中华人民共和国合同法》第七十七条规定，当事人协商一致，可以变更合同。即便该案中的保险合同是附加保险合同，仍应当按照法律规定由双方达成合意才能有效变更。本案中上诉人中国人寿提出因本案涉及的保险合同是附加合同因而保险公司有权单方作出合同条款变更的理由，于法无据，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人中国**许昌分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十九日