陈**诉中华联合财**作中心支公司及第三人朱**、朱**、朱**保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告陈**为与被告中华联合财**作中心支公司（以下简称中华**公司）及第三人朱**、朱**、朱**保险合同纠纷一案，原告陈**于2013年3月29日向本院提起诉讼，经诉前调解未果，本院于2013年5月7日作出受理决定，并于同日将受理案件通知书及举证通知书送达原告，于2013年5月8日将应诉通知书及举证通知书送达被告。本院受理后，本院依法适用简易程序，于2013年5月28日公开开庭进行了审理。根据案情需要，本院依职权追加朱**、朱**、朱**为第三人，并于2013年5月28日向第三人送达了应诉通知书及举证通知书。本院又于2013年6月13日公开开庭进行了审理。原告陈**及其与第三人共同委托代理人李**以及被告中华**公司的委托代理人任**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告陈**诉称：2012年4月18日，雇主赵**作为投保人为原告丈夫朱**在被告处购买两份中华幸福卡保险，约定保险期限从2012年4月18日至2013年4月17日，缴费期为1年，保险费200元。签订保险合同时，投保人按规定如数缴纳保险费，完全履行合同义务。2012年8月25日，被保险人朱**因意外受伤住院，2012年9月8日，被保险人朱**因意外不幸死亡。之后，原告多次找被告要求支付被保险人的死亡赔偿金，被告拒绝赔偿，原告为此起诉，要求：1、判令被告向原告支付被保险人朱**的事故保险金100000元、意外伤害医疗6000元、意外伤害住院补贴医疗费600元，合计106600元；2、本案诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告中华**公司辩称，根据原告提交的病历显示，朱**是自发性蛛网膜下腔出血导致死亡，即其死亡系自身疾病导致，并非意外伤害。根据《个人人身意外伤害保险条款》“释义”部分飞约定，意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”且合同第六条第五项明确约定了疾病、猝死等造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任。因此，被告不应承担对朱**死亡给付保险金的责任。

第三人对原告的起诉未发表意见。

根据原、被告的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点为：朱**的死亡是否属于保险公司的保险责任，如属于应如何承担保险责任。

原告陈**及第三人为支持自己的主张，在庭审中提交了下列证据：1、原告身份证、第三人户口本、原告和朱**结婚证，证明原告及第三人的身份；2、保单两份，证明死者朱**与被告之间存在保险合同关系；3、朱**的住院病历，证明朱**因意外受伤在医院的抢救情况；4、门诊病员检查证明书和山东省**民医院的死亡记录，证明朱**死因不是因自身疾病，而是因外伤引起；5、济**民医院的住院发票，证明医疗费超过3000元；6、济宁**民医院出具的居民死亡证明书，证明朱**在该医院死亡；7、焦作现代体检中心体检报告书，证明朱**生前脑部无任何问题，一切正常；8、修武县五里源乡朱营村的证明，证明朱**死前身体健康；9、申请证人杨**出庭作证，证明如下内容：2012年7月，证人与朱**一起到山东考察学习，二人住山东曲阜一家宾馆的同一房间。一天晚上，朱**没有任何异常情况，大概11点后证人休息，大约晚上12点左右听到咕咚一声，发现朱**摔倒在地上，当时面部朝下趴着，证人赶紧把他翻过来，并拨打120，曲**医院来了救护车，后于第二天上午九点到十点住院到济**民医院，证人都跟随一起去了。

被告中华**公司对上述证据经质证后，发表如下意见：对证据1、2、5、6无异议；对证据3真实性无异议，但原告应提供在曲**院的首诊病历。根据病历首页显示，朱**被诊断为自发性蛛网膜下腔出血，且并未排除颅内动脉瘤，据此朱**的死亡系疾病导致，并非意外伤害；对证据4，检查证明仅能说明当时没有查到动脉瘤和血管畸形，但自发性蛛网膜下腔出血的病因，并非此两种，不能排除朱**死亡系疾病或与疾病有关；对证据7有异议，与本案无关，因体检日期距事故发生有一年多的实际，该体检报告未能说明朱**当时的身体状况；对证据8有异议，村委会无权出具该证明，事情发生时，任何人不再现象，不能仅凭表象判断其健康状况；对证据9，认为不能证明朱**死亡究竟是疾病还是意外伤害所致，证人仅知道朱**摔倒在地上，究竟是头痛摔倒在地，还是摔倒之后导致头部头痛，证人不可能知道该情况。

被告中华**公司为支持自己的主张，在庭审中提交以下证据：1、在网上查询的自发性蛛网膜下腔出血的材料，证明蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两种，自发性是因疾病所致，且病因不仅仅是颅内动脉瘤和血管畸形；2、险种条款，证明因疾病所致的死亡保险公司免责，并且对意外伤害做出了准确的定义，证明朱**系疾病或与疾病有关的死亡，并非该险种的保险责任。

原告陈**及第三人对上述证据质证后，发表如下意见：对证据1与本案无关，系网上资料，只是网络上的解释，也不能证明朱**是自发性的疾病；对证据2真实性无异议，但也不能证明朱**不是意外死亡。

本院查明

对原告及第三人提交的证据1、2、5、6，被告无异议，本院予以采信；对原告及第三人提交的证据3，被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认；对原告及第三人提交的证据4，被告并未对证据的真实性提出异议，经审查，该证据系医疗机构就诊疗及朱**死亡等提供的相关证明，本院对其真实性予以确认；对原告及第三人提交的证据7，被告虽然提出异议，但并未否认其真实性，经审查，该证据系独立的体检机构出具的报告书，本院对其真实性予以确认；对原告及第三人提交的证据8，被告提出异议，经审查，该村委会出具的证明，对朱**死亡的有关情况进行证明，但村委会作为一个机构，不可能在现场知晓有关朱**死亡的有关情况，朱**死亡的相关处理也不由该机关处理，故此其证明材料不符合有关证明的规则，被告的异议成立，本院对村委会的证明不予采信；对原告及第三人提交的证据9即证人的证言，被告认为不能证明朱**摔倒与头痛的关系，但并未否认证人作为与朱**同室证明的相关事实内容，本院对该证人证言予以采信；对被告提交的证据1，原告认为系网上打印材料，经审查，本院认为该证据系相关医学知识，不能证明与本案具有关联性，故此对该证据不予采信；对被告提交的证据2，原告及第三人对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认。

本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，本院对本案事实确认如下：原告陈**1991年12月31日与朱**登记结婚，1993年3月25日婚生长女朱**，1995年12月1日婚生次女朱**，1997年2月28日婚生一子朱**。朱**、陈**朱**的父母亲。朱**生前系修武县五里源乡朱营村村民，其父母朱**、陈**及其紫气即原告陈**以及第三人均系修武县五里源乡朱营村村民。2011年7月8日，朱**在焦作现代健康体检中心进行体检，彩超检查为双肾囊肿，多系先天性肾脏发育异常。放射科、心电图、经颅多普勒、超声等项目检查，均未发现异常。2012年4月18日，朱**的雇主赵**作为投保人，以朱**作为被保险人在被告中华**公司处投保了保险单号为012012410808006020254000042号、卡号为114117074350以及卡号为114117138916、保险单号为012012410808006020254000043号的中华幸福卡A套餐保险。保险期间为2012年4月18日至2013年4月17日。保险人承保的险种为个人人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险以及附加意外伤害住院补贴医疗保险。上述保险的限额每份为：意外身故、残疾、烧烫伤保险金额为5万元，保险范围为被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，依约定给付保险金；意外伤害医疗保险金额为3000元，保险范围为被保险人因意外伤害事故而进行治疗，对被保险人实际支出的，符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金；意外伤害住院补贴医疗20元/天，保险范围为被保险人因意外伤害事故住院治疗，每天给付被保险人20元的住院补贴医疗保险金，最高给付天数以《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限。在《中华联**有限公司个人人身意外伤害保险条款》中，第四条规定的“身故保险金受益人”一款中，载明“订立本保险合同是，被保险人或投保人可以指定一人或数人为事故保险金受益人。被保险人死亡，没有指定受益人或受益人指定不明无法确定的，保险金作为受益人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。”第六条第六款规定，因疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任。第十条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在该条款“释义”部分第4项规定，“意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”在《中华联**有限公司个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定，在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人对被保险人在二级以上医院或保险人认可的医疗机构所支出的，符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金。第四条规定，非因意外伤害事故而发生的治疗造成被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任。在《中华联**有限公司个人人身意外伤害保险附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而在二级以上的医院住院治疗，保险人以被保险人实际住院天数作为给付依据（不包括出院当天），并以本保险合同所附的《意外伤害最高住院日数表》规定天数为限，给付意外伤害住院补贴医疗保险金，每天每份给付人民币10元。每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。在保险条款附表3意外伤害最高住院日数表中，外科项下出现血肿的住院期间为28日至45日。

2012年7月，杨**与朱**等一起到山东考察学习，入住在山东曲阜一家宾馆，杨**与朱**住同一房间。2012年8月24日24时左右，朱**右侧朝下摔倒在地，杨**听到响动后随即拨打120，朱**被送往曲阜医院进行治疗，并于2012年8月25日13时转入济宁**民医院治疗，经当日全脑血管造影，未见朱**有动脉瘤及血管畸形，后朱**被诊断为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤（？）、呼吸循环衰竭、脑疝、颅脑外伤、右面部软组织挫伤、右下肢多发性皮肤擦伤。2012年9月8日，朱**经治疗无效死亡。医疗机构分析死亡原因为：1、呼吸循环衰竭，2、蛛网膜下腔出血、脑疝。朱**在济宁**民医院治疗期间，共支出医疗费42429元。

本院认为

本院认为，原被告之间的纠纷属于保险合同纠纷。死者朱**作为被保险人，由于在投保时投标人和被保险人均未指定受益人，故此应当按照继承法的规定，朱**的第一顺序继承人均有权要求分割因朱**死亡获得的保险赔款。本案中，经本院调查，死者朱**的父母书面声明放弃对因朱**死亡所得的保险赔款的权利，该放弃不违反法律的强制性规定，故此本院不再将朱**的父母列为第三人参加诉讼。而死者朱**的子女，均未书面放弃对保险金的请求权，根据继承法的相关规定，视为接受保险金，因此，将朱**的子女作为第三人参加诉讼，其诉讼地位相当于原告，其享有与原告陈**共同分配保险金的权利。本案中，双方对作为被保险人朱**在被告处参加意外伤害保险均无异议，争议的关键在于导致朱**死亡的原因究竟是因为意外还是因为自身疾病。如果属于自身疾病，依据保险条款的规定，被告将免除保险责任。如果属于意外伤害，被告就需要按照保险合同的约定承担保险责任。在本案中，合同中界定“意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”死者朱**在宾馆房间摔倒受伤住院，该摔倒的事实应当不是朱**的本意，是突发的、非本意的。但朱**的摔倒究竟是内在的原因还是外来的原因，是否是自身疾病引发的，原告并未提供证据证明朱**摔倒时究竟是内在疾病引起的还是外在原因引起的，而客观上，朱**摔倒时仅仅只有其本人和证人杨**在场，且杨**还处于睡眠状态，朱**摔倒的原因根本无从证明。如果仅仅因为原告无法证明朱**的摔倒原因而由其承担朱**的摔倒就不是意外伤害的后果，对原告而言是不公平的。事实上，被告也未提交证据证明朱**的摔倒就是由于疾病导致的。从表面来看，导致朱**住院的最直接、最原始的具有直观联系的事由就是摔倒这一客观事件，而摔倒可以推知不是朱**的本意。根据原被告双方的举证能力，原告能够证明朱**是因摔倒受伤住院，即可视为其完成了意外伤害的举证责任。被告作为专业的保险机构，其举证能力较原告更强，但其并未举证证明朱**的摔倒是由于自身疾病导致的。据此，可以认定朱**的摔倒为意外伤害事故。朱**摔倒住院后，经医院诊断为“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤（？）、呼吸循环衰竭、脑疝、颅脑外伤、右面部软组织挫伤、右下肢多发性皮肤擦伤”，在医院的死亡记录中记载死亡原因为呼吸循环衰竭、蛛网膜下腔出血、脑疝。由于直至朱**死亡，其颅内动脉瘤仅仅是怀疑阶段而未得到确诊，朱**是由于动脉瘤死亡可以排除。在朱**的死因中，围绕蛛网膜下腔出血究竟是由外伤导致还是由自身疾病导致，是双方争议的另外一个焦点问题。原告提交的朱**于2011年7月8日即事故发生前一年前后的体检报告，并未检出朱**患有自身疾病，被告亦未提供证据证明朱**在2011年7月8日至2012年8月24日事故发生期间患有严重自身疾病，故此不能认定朱**所患蛛网膜下腔出血就是因自身疾病所致而非由于摔倒这一客观事件所致。原告作为受益人，朱**作为被保险人，均未参与与被告订立保险合同的过程。而被告在与投标人订立保险合同的过程中，并未提供证据证明其就免责事由向投保人进行了告知，虽然庭审中其辩称在网上激活投保卡片时需要点击同意，但并未提供证据支持其观点。综上，可以认定朱**的死亡系由其意外摔倒这一客观事件造成，原告要求被告承担保险责任的诉讼请求成立。根据保险合同载明的保险范围，意外伤害保险金额为5万元，投保两份保额总计10万元。意外伤害医疗保险金额为3000元，两份保额为6000元。保险范围为被保险人因意外伤害事故而进行治疗，对被保险人实际支出的，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金，朱**的医疗费发生数额为42429元，扣除200元后为42229元，乘以80%为33783.2元，超出了保额6000元的范围。朱**因意外住院治疗的期间为14天，住院期间每天每份给付意外伤害住院补贴医疗费人民币10元，合计应为280元。依据《中人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十二条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中华联合财**作中心支公司于判决生效之日起十日内向原告陈**及第三人朱**、朱**、朱**支付被保险人朱**的身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金6000元、意外伤害住院补贴医疗费280元，合计106280元；

二、驳回原告陈**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务和其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息和迟延履行金。

本案受理费1216元，由被告中华联**司焦作中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二○一三年七月九日