冯**与华泰人寿**河南分公司保险纠纷一审民事判决书
审理经过
原告冯**与被告华泰**司河南分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯**及其委托代理人董*，被告委托代理人李**、李**参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告诉称：2012年3月30日原告通过被告设在中牟县的分机构购买了60份爱心家庭综合意外伤害保险，保险期间1年，每份意外残疾保险金额1650元，每份意外伤害住院医疗保险金额250元，每份意外伤害门急诊医疗保险金60元，这份保险于2012年4月1日零时生效。2012年11月11日1时30分，原告乘坐冯**驾驶的苏NM4313号三轮汽车行至山东省菏泽市人民路与南外环路交叉口处，与第三人汪拴成驾驶豫AG0889（皖K×××××挂）号重型半挂牵引车发生交通事故，致原告严重受伤，原告受伤后先后在菏泽**民医院、中**民医院住院治疗47天，花医疗费20886.44元，除此之外还支付门诊费1283元。事故发生后，原告及时向被告报案，被告先让原告向侵权人索赔，等侵权人赔过后再找其公司理赔，在向侵权人理赔的过程中，中**民法院委托郑**法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级等事项进行鉴定，结论是原告的损伤构成九级伤残。解决完与侵权人的争议后原告再次找到被告理赔，被告称中**民法院已判决侵权人赔偿了原告的全部损失，因此其公司的保险责任已免除，不同意对原告进行理赔。为维护我的合法权益，原告请求法院判令被告给付原告保险金36083元（意外残疾保险金19800元、意外伤害住院保险金1.5万元、意外伤害门急诊医疗保险金1283元）。
原告提供的证据有：
1.爱心家庭综合意外伤害保险合同一份，证明原、被告之间存在保险合同关系；
2.（2013）牟民初字第655号、（2014）郑**终字第475号判决书各一份，证明原告因交通事故住院所花费的医疗费数额和构成的伤残程度。
被告辩称
被告辩称：一、被告作为保险人审慎的依约履行了合同的各项义务。被告作为保险人用书面的和口头（保险代理人介绍、保险人的工作人员亲自口头询问告知）的方式详细介绍了该保险的各项内容，并向投保人提示其各项权利义务及风险。二、原告从未依法依约将其意外事故之事告知被告，也从未向被告申请理赔。根据“爱心家庭综合意外伤害保险条款”第3.2可知，您、被保险人或者受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。在根据《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。显然，原告早在2012年11月11日就已知其因交通事故受伤，但从原告人发生交通事故之日至起诉之日一年零十一月的时间，原告从未向被告履行上述告知义务，也从未向被告申请理赔。三、原告的意外伤害事故并不符合意外残疾保险金的赔付标准，被告无法进行赔偿。根据“爱心家庭综合意外伤害保险条款”附表，残疾程度与保险金给付表可知，原告意外伤害事故不符合理赔标准。双目永久完全失明、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的，赔付比例最高给付比例为30%；失明包括眼球缺失或者摘除，或不能辨别明暗，或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由资格的眼科医生出具医疗诊断证明。显然根据原告出具的2013年4月23日出具郑**法司鉴定所（2013）临鉴字第314号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人冯福来交通事故后左眼挫伤，左眼眶上壁骨折并框内及颅内积气致左眼视神经挫伤，现左眼视力0.04不能矫正为盲目3级评定为九级伤残。所以原告的意外伤害事故并不符合意外伤残保险金的赔付标准被告无法进行理赔。四、原告的意外伤害不符合意外伤害住院医疗保险金、意外伤害门急诊保险金，根据保险条款第2.3-3、2.3-4可知。
被告未提供证据。
本院查明
经审理查明：2012年3月30日原告在被告处为其投保60份爱心家庭综合意外伤害保险，保险期间1年，合同生效日期为2012年4月1日零时。投保单声明栏中显示：1.保险公司已向本人说明华泰人寿爱心家庭综合意外伤害保险条款，尤其是保险条款及责任免除条款，且本人已收到投保单所附保险条款，认真阅读、完全理解并接受约定内容；2.本人已认真阅读本卡封面第二页及本投保单背面所附【投保须知】内容并同意遵守，确认对本卡封面第二页及本投保单背面所附【询问内容】的回答内容属实无误；3.本人同意投保本保险计划，且本投保单由本人亲笔签字确认。原告在该声明栏投保人签字处签名。
华泰人**限公司爱心家庭综合意外伤害保险条款2.1条约定：每份爱心家庭综合意外伤害保险中，意外残疾保险金额1650元、意外伤害住院医疗保险金额250元、意外伤害门急诊医疗保险金60元。2.3条约定：2.意外残疾保险金，若被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180天内，以此事故为单独且直接的原因而致本合同所附《残疾程度与保险金给付表》所列残疾程度之一者，我们按保险单或其他保险凭证中所载本合同的意外残疾基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；3.意外伤害住院医疗保险金，若被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内（含），以此事故为单独且直接的原因所致伤害而在本公司认可的医院经医生诊断必须住院治疗，我们对该次事故治疗已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地城镇职工基本医疗保险支付范围及标准规定的住院医疗费用，在扣除被保险人从其他途径获得的补偿后，按90%的比例给付意外伤害住院医疗保险金；4.意外伤害门急诊医疗保险金，若被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内（含），以此事故为单独且直接的原因所致伤害而在本公司认可的医院进行门急诊治疗，我们对该次事故治疗已实际支出的、必须且合理的、符合被保险人所在地城镇职工基本医疗保险支付范围及标准规定的门急诊医疗费用，在扣除被保险人从其他途径获得的补偿后，按90%的比例给付意外伤害门急诊医疗保险金。
2012年11月11日冯**乘坐的冯**驾驶的苏NM4313号三轮汽车发生交通事故，冯**受伤。道路交通事故认定书认定冯**无事故责任。事故发生后，冯**进行了住院及门诊治疗。后冯**将冯**等以机动车交通事故责任纠纷为由诉至本院，经冯**申请，本院委托郑**法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级等进行鉴定、评估。该所于2013年4月23日出具郑*美法医司鉴所（2013）临鉴字第314号司法鉴定意见书，鉴定意见第一项为被鉴定人冯**交通事故后左眼挫伤，左眼眶上壁骨折并眶内及颅内积气致左眼视神经挫伤，现左眼视力0.04不能矫正为盲目3级评定为九级伤残。2013年12月5日本院作出（2013）牟民初字第655号民事判决，判决冯**等赔偿冯**医疗费等各项损失共计138416.6元。原告认可在交通事故责任纠纷一案中，其经济损失已全部得到赔偿。
本院认为
本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，双方当事人应当遵循诚实信用原则，行使合同权利，履行合同义务。双方合同约定，意外伤害住院医疗保险金、意外伤害门急诊医疗保险金，在扣除被保险人从其他途径获得的补偿后，按90%的比例给付。原告的该两项医疗费用已在交通事故责任纠纷一案中得到全部赔偿。故此，原告要求被告给付意外伤害住院医疗保险金、意外伤害门急诊医疗保险金，理由不当，依法不予支持。原告诉称的伤残情况及伤残等级与双方合同所附《残疾程度与保险金给付表》中所列残疾程度不符合。故此，原告要求被告给付意外残疾保险金，证据不足，依法不予支持。
《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第二款规定：投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，被告在投保单和保险条款中，以足以引起原告注意的文字、字体对保险责任及责任免除条款作出提示，原告在投保单声明栏中投保人处签名，应当认定被告履行了提示和明确说明义务。故此，原告称被告未履行该义务，其提供的证据不足以证明，依法不予支持。合同所附《残疾程度与保险金给付表》属于合同的组成部分，应作为认定双方合同义务履行情况的依据。该表中关于保险金支付比例的内容，不属于免责条款，无需被告作出特别说明，属于有效条款，对保险合同的双方均有约束力。故此，原告要求被告按照十个伤残等级的比例给付其意外残疾保险金，理由不当，依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
裁判结果
驳回原告冯**的诉讼请求。
案件受理费七百零二元，由原告冯**负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省**民法院，并向河南省**民法院预交上诉案件受理费，将上诉费交费票据交至本院查验，逾期视为放弃上诉。
裁判日期
二〇一五年十一月二十六日
