吕**与中国人**限公司三门峡分公司保险合同纠纷案一审民事判决书

审理经过

原告吕**与被告中国人**门峡分公司（以下简称人寿保险三门峡分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员崔**独任审判，公开开庭进行了审理。原告吕**委托代理人张*、被告人寿保险三门峡分公司委托代理人邓**均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告吕**诉称：2004年6月30日，原、被告签订保险合同，原告在被告处投保康宁终身保险，每年保费900元，保险金额10000元。合同签订后，原告每年都足额按期缴纳保费至今。2014年3月10日至3月25日，原告在黄**峡医院检查住院治疗，2014年3月15日行冠脉造影术，造影结果显示：冠状动脉供血呈左优势型，LAD近、中远段70%-95%弥漫狭窄、D1开口90%狭窄，LCX中远段闭塞，RCA细小，近段70%-80%狭窄，中远段闭塞。属冠状动脉粥样硬化心脏病，多支病变。诊断为：1、冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级（NYHA）；2、高血压3级，极高危险组。原告患此重大疾病，身心遭受了巨大的痛苦，按照保险合同约定的保险责任，被告方应支付原告保险金额（1万元）2倍的理赔金，共计：2万元。为维护原告合法利益诉至法院请求依法判令被告支付原告20000元保险金，保险合同继续有效并承担本案诉讼费用。

被告辩称

被告人寿保险三门峡分公司辩称：原告申请理赔不符合保险公司同原告所签定的理赔条件，因原告提交资料显示原告患冠状动脉的疾病，但原告未做冠状动脉手术，故不符合康宁终身保险条款关于重大疾病所规定的条件，因此不予理赔。

本院查明

经审理查明：2004年6月30日，吕**向人寿保险三门峡分公司投保康宁终身保险并同时交纳了首期保险费1090元，人寿保险三门峡分公司向吕**出具了保险合同（含保险单）。保险单**的投保人为吕**，被保险人为吕**，合同生效日期为2004年6月30日，交费期满日为2024年6月29日，保险期间为终身，标准保费为康宁终身保险900元、附加住院医疗保险190元，交费方式为年交等。

《中国人**限公司康宁终身保险条款》第四条第一项，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确认患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第二十三条对重大疾病释义为：“是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；二、冠状动脉旁路手术...”。该条对心脏病注释为：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1、新近显示心肌梗塞变异的心电图。2、血液内心脏酶素含量异常增加。3、典型的的胸痛病状。

2014年3月10日，吕**到黄**峡医院住院15天，诊断为：1、冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级（NYHA）；2、高血压3级，极高危险组。2014年3月15日，吕**行冠脉造影，造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、多支病变。吕**向人寿保险三门峡分公司理赔遭拒，诉至本院。

本院认为

本院认为，原告吕**与被告人寿保险三门峡分公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，为有效合同。心脏病是上位概念，而心肌梗塞是心脏病的一种情形，包括在心脏病之中。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病（心肌梗塞）”，然后在合同后面将“心脏病（心肌梗塞）”限定为仅指心肌梗塞。由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。合同法第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”保险法第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病（心肌梗塞）”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。因为如果保险合同仅对心脏病中的心肌梗塞进行保险，则应直接表述为心肌梗塞或心脏病中的心肌梗塞。被告未能向投保人尽到限制保险公司责任的提示义务和对保险条款的明确说明义务。即使保险条款与当事人的意思不一致，但基于投保人订立保险合同的目的，以及保险公司未能尽到提示注意和明确说明义务，保险公司应当向被保险人承担保险责任。故被告人寿保险三门峡分公司应当按照保险合同的约定履行保险合同义务，向原告吕**支付保险金20000元。依据保险合同关于保险责任约定按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止，但不影响该保险合同其他权利义务继续履行的诉讼请求，应予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人**限公司三门峡分公司支付原告吕**保险金20000元，限于本判决发生法律效力之日起十日内付清。

二、保险合同继续有效。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费300元，本案适用简易程序，减半收取150元，由被告中**有限公司三门峡分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省**人民法院。

裁判日期

二〇一四年十一月十二日