江苏荣**限公司与中国人民**司宝应支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告江**有限公司与被告中国人**司宝应支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年12月19日立案受理后，依法由审判员王**独任审判，于2015年2月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘**及被告委托代理人相江林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告江**有限公司诉称：2014年6月4日，原告为本公司出国劳务人员刘**等人投保了两份《境外工作人员团体意外伤害保险》，保单号为：PEAM201432100000000148、PEAM201432100000000149。每人意外伤害保险金额为800000元，意外伤害住院医疗保险金额50000元。保险期间自2014年6月11日0时起至2015年6月10日24时止。2014年9月5日16时许，刘**发生意外事故导致右侧肋骨多发骨折，原告垫付所有的医疗费用为刘**治疗。2014年12月8日，刘**被扬州市**委员会鉴定为玖级。2014年12月10日，原告代为支付残疾给付金人民币40000元，刘**将保险利益转让给原告。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求判令被告赔付原告医疗费9400.85元、残疾给付金40000元并承担本案诉讼费用。

原告江**有限公司为支持其诉讼请求，提供的证据有：

1、保单两份，证明原告为刘**在被告处投保的事实；

2、刘**的护照复印件一份，证明刘**出、入境的事实；

3、工伤认定书一份，证明刘**在阿尔及利亚发生意外事故，造成右侧肋骨多发骨折及右胸腔积液的事实；

4、扬州市通用门诊病历一份，证明刘**回国后在宝**民医院治疗的事实；

5、医疗费发票五张，证明原告为刘**垫付医疗费9400.85元的事实；

6、宝**民医院住院病人费用明细清单一份，证明刘**住院治疗费用的详细情况；

7、宝**民医院出院记录一份，证明刘**住院治疗及伤情的事实；

8、扬州市劳动能力鉴定结论通知书一份，证明刘**致残程度为玖级的事实；

9、保险利益转让协议一份，证明刘**将保险利益转让给原告的事实；

10、收条一张，证明刘**已受收到原告支付的残疾给付金人民币40000元。

被告辩称

被告中国人民**司宝应支公司辩称：对原告为伤者在我公司投保的事实无异议。对本起事故的真实性及伤者的伤残等级有异议，因为原告未提供伤者在国外受伤的证明，请求法院核实事故的真实性。另根据保险条款的约定，门诊费用不应当由我公司承担，医疗费应该扣除非医保部分。

被告中国人民**司宝应支公司为支持其答辩意见，提供的证据有：

投保声明书一份，证明投保时被告已将保险合同的条款内容及有关事项向原告作了详细说明的事实（含免赔条款）。

本院查明

经审理查明：2014年6月4日，原告作为投保人为刘**等8人在被告处投保了团体境外工作人员意外伤害保险两份，保单号为：PEAM201432100000000148、PEAM201432100000000149。每人意外伤害保险金额为800000元，意外伤害住院医疗保险金额50000元。保险期间自2014年6月11日0时起至2015年6月10日24时止。2014年9月5日16时20分左右，刘**在阿尔及利亚800套项目部D3幢楼5层拆除梁模板时，不慎跌落到地面，致其右侧肋骨多发骨折及右胸腔积液。刘**受伤后，先后在当地医院、宝**民医院检查治疗，在宝**民医院检查治疗期间，原告共为其垫付医疗费9400.85元（其中门诊检查费用1166.30元，住院费用8234.55元）。2014年12月8日，刘**的致残程度被扬州市劳动能力鉴定委员会鉴定为玖级。2014年12月10日，原告向刘**支付残疾给付金40000元，刘**将保险利益转让给原告。后因原告就上述垫付费用向被告申请理赔时未果，遂引起本诉。

以上事实，有双方当事人的庭审陈述及当庭所举证据予以证实。

本院认为

本院认为：原告江苏荣**限公司为刘**等人在被告中国人民**司宝应支公司处投保的团体境外工作人员意外伤害保险合同合法有效，依法应予保护。对刘**在保险期间内意外受伤所产生的治疗费用及残疾赔偿费用，被告理应依据保险合同的约定予以赔付。原告为刘**垫付上述费用后，依法取得向被告理赔的权利。原告当庭所举证据足以证明刘**系在境外（阿尔及利亚）受伤，刘**在门诊的检查费用是确定其是否应当住院治疗的基础，应纳入保险理赔范围内。综上，根据双方保险合同的约定，被告应向原告赔偿的款项为：残疾给付金40000元（800000×5%）、医疗费7440.68元

［（9400.85-100）×80%］，合计47440.68元。据此，依据依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人民**司宝应支公司于本判决生效之日起十日内给付原告江苏荣**限公司理赔款

47440.68元；

二、驳回原告其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债权利息。

本案受理费1040元，减半收取520元，由原告江**有限公司负担20元，由被告中国人**司宝应支公司负担500元（此款原告已垫付，被告于履行本判决确定的义务时一并给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省**民法院，同时按照**务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省**民法院预交上诉案件受理费1040元（江苏省**民法院开户行：工商银**河支行，户名：江苏省**民法院，账号：11×××57）。

裁判日期

二〇一五年三月九日