黄**与苏州白**有限公司医疗保险待遇纠纷、经济补偿金纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人黄**与被上诉人苏州白**有限公司（以下简称白金汉爵大酒店）因医疗保险待遇及经济补偿金纠纷一案，不服苏州市相城区人民法院（2014）相民初字1610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月30日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：黄**于2013年3月31日进入白金汉爵大酒店工作，从事后勤洗碗的服务工作。双方于2013年3月31日签订全日制劳动合同书，合同约定：合同期限自2013年3月31日起至2016年3月31日止。2014年4月16日，黄**骑电瓶车沿唯和路由东向西行驶因避让一辆大客车操作失当致跌地受伤，后至相**院救治。黄**共花费医疗费24941.49元。2014年6月9日，黄**以白金汉爵大酒店未依法为其缴纳社保且不愿意支付医疗费发函至白金汉爵大酒店要求解除劳动关系并支付医疗保险费用及经济补偿金。后黄**作为申请人就医疗费及经济补偿金问题向苏州市相城区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2014年8月12日出具相劳人仲案字（2014）482号仲裁决定书，以超过审理时限为由终结审理。黄**遂诉至原审法院。

以上事实由黄**提供的全日制劳动合同书、苏州市公安局交通巡逻警察支队工业园区大队跨塘交警中队出具的情况说明、医疗费票据、出院记录、住院费用清单、银行卡明细清单、律师函复印件、相劳人仲案字（2014）482号仲裁决定书等材料及当事人陈述附卷佐证。

原审原告黄**的诉讼请求为：1、白金汉爵大酒店支付医疗费24941.49元。2、白金汉爵大酒店支付经济补偿金4200元（2800元×1.5个月）。3、本案诉讼费用由白金汉爵大酒店承担。审理中，黄**变更第一项诉讼请求为要求白金汉爵大酒店支付医疗费19702.27元。

一审法院认为

原审法院认为：根据苏州市公安局交通巡逻警察支队工业园区大队出具的情况说明，可以证实2014年4月16日黄**骑电瓶车过程中因避让一辆大客车操作失当致跌地受伤，双方对该事实无异议。黄**受伤的事实与避让大客车之间具有因果关系，应属机动车交通事故。依据苏州市基本医疗保险诊疗服务项目管理办法的相关规定，因机动车交通事故产生的诊疗项目医疗保险基金不予支付。本案中，黄**因机动车交通事故产生的医疗费无论白金汉爵大酒店有无为其缴纳社会保险，均无法由医疗保险基金予以支付，黄**现以用人单位未依法缴纳社保而主张用人单位对其医疗费承担相应的赔偿责任，于法无据，故黄**要求白金汉爵大酒店支付医疗费19702.27元的诉讼请求，原审法院不予支持。

关于经济补偿金，根据法律规定，因劳动者自身不愿缴纳等不可归责于用人单位的原因，导致用人单位未为其缴纳社会保险费，或者未参加某项社会保险险种，劳动者请求解除劳动合同并主张用人单位支付经济补偿的，不予支持。本案中，黄**向白金汉爵大酒店出具不参保申请书，白金汉爵大酒店因此未为黄**缴纳社会保险，现黄**以白金汉爵大酒店未缴社保为由主张白金汉爵大酒店支付经济补偿金4200元，原审法院对该诉讼请求亦不予支持。

据此，原审法院依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条，《最**法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法律规定，判决：驳回黄**的全部诉讼请求。案件受理费减半收取为人民币5元，由黄**负担。

上诉人诉称

上诉人黄**不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一、上诉人驾驶电瓶车受伤，未与大客车发生碰撞、刮擦，且电瓶车也不属于机动车，事故应属于非机动车事故而不是机动车交通事故。原审判决认定上诉人受伤的事实与避让大客车之间具有因果关系，属于机动车交通事故存在事实认定错误。二、原审判决适用《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目医疗保险基金管理办法》已被《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目和医疗务设施范围及支付标准》所替代。原审判决认定上诉人受伤的事实为机动车交通事故并依据《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目医疗保险基金管理办法》的相关规定存在法律适用错误。退一步讲，即使认定为机动车交通事故，也应适用《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目和医疗务设施范围及支付标准》的规定，受伤产生的医疗费不应排除在医保报销的范围。三、医保是否能够报销应当由社保部门作出具体行政决定，即便行政行为不当当事人可选择司法途经救济。况且相**保中心已出具可以结报19702.27元的证明，原审法院在知悉此证明且未知会相**保中心的情况下直接作出不予支持上诉人诉请的判决，僭越司法权。四、用人单位与劳动者约定的免除用人单位缴纳社会保险义务的协议应认定为无效，白金汉爵大酒店未依法为上诉人缴纳基本医疗保险，导致上诉人受伤所花费医疗费不能报销部分，白金汉爵大酒店应当承担相应的赔偿责任。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人白金汉爵大酒店辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院查明的事实与原审查明的事实一致。

二审另查明，原审审理期间，经原审法院向苏州市相**管理中心征询，该中心出具《证明》一份，载明：“黄**在相**医院发生门诊总费用125元，可报费用125元，不可报费用0元，按照职工基本医疗报销，可报结125元；住院发生总费用24816.49元，可报费用22352.52元，不可报费用2463.97元，按照职工基本医疗报销，可结报19577.27元。对该证明，黄**及白金汉爵大酒店在原审庭审质证时均表示没有异议，对该份证据予以认定。

本院认为

本院认为：因用人单位应缴纳社会保险费用而未缴纳给劳动者造成的损失，用人单位应当承担相应的赔偿责任。本案中，黄**向白金汉爵大酒店出具不参保申请书后，又以发生非交通事故为由向白金汉爵大酒店主张医疗费用，虽有违诚信，但为劳动者缴纳社会保险系用人单位的法定义务，用人单位不能以劳动者自愿放弃为由免除其为劳动者缴纳社会保险的义务。因白金汉爵大酒店未为黄**缴纳医疗保险导致黄**上班途中受伤所花医疗费可纳入社保报销而无法报销的部分，白金汉爵大酒店应当承担相应的赔偿责任。根据苏州市相**管理中心出具的证明，黄**按照职工基本医疗可以结报19702.27元，故白金汉爵大酒店应当向黄**支付医疗费损失19702.27元。原审法院对该部分处理有误，本院予以纠正。

关于经济补偿金，本院认为，因劳动者自身不愿缴纳等原因导致用人单位未为其缴纳社会保险费，劳动者以此请求解除劳动合同并主张用人单位支付经济补偿的，不予支持。本案中，黄**向白金汉爵大酒店出具不参保申请书，白金汉爵大酒店因此未为黄**缴纳社会保险，现黄**又以白金汉爵大酒店未为其缴纳社保为由主张经济补偿金，本院不予支持。

综上，原审法院认定事实清楚，但适用法律有误，上诉人黄**的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条，《中华人民共和国社会保险法》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及相关法律规定规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销苏州市相城区人民法院（2014）相民初字第1610号民事判决；

二、苏州白**有限公司于本判决生效之日起十日内向黄**支付医疗费损失19702.27元。

三、驳回黄**的其他上诉请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费10元，减半收取5元，由苏州白**有限公司负担；二审案件受理费10元，由苏州白**有限公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二０一五年九月二十九日