上诉人中国平安**司江苏分公司与被上诉人钱伟保险合同纠纷一案的民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）与被上诉人钱*保险合同纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2015）溧商初字第217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月30日立案受理后，依法组成合议庭，并于2015年7月13日公开开庭审理了本案，上诉人平安财险江苏分公司的委托代理人王*，被上诉人钱*的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

钱*一审诉称：2011年9月21日，钱*与平安财**分公司签订《机动车交通事故责任强制保险单》、《电话营销专用机动车辆保险单》，合同约定：钱*在平安财**分公司为其所有的车牌号为苏A×××××轿车投保交强险和商业险，保险期间自2011年9月25日至2012年9月24日。2012年7月14日，钱*驾驶苏A×××××轿车与案外人邢**发生了交通事故，致使邢**受伤、两车受损。经民事判决，钱*应赔偿邢**86208.03元。平安财**分公司不服判决，提起上诉，经审理维持原判。钱*于2014年5月21日向平安财**分公司提起理赔请求，但平安财**分公司仅理赔58536.03元，故钱*诉至法院，要求判令平安财**分公司向钱*支付保险理赔款33722元。

一审被告辩称

平安财**分公司一审辩称：对保险事故的事实无异议，按照合同约定，钱伟赔偿的医药费中应扣除非医保用药部分，因此平安财**分公司提起鉴定申请。事故发生后，平安财**分公司已经直接向法院账户上汇款50736.03元作为理赔款。

一审法院查明

原审法院查明，钱*为其所有的车牌号为苏A×××××号轿车在平安**分公司投保了交强险与车损险、商业第三者责任保险等险种，商业第三者责任险的赔偿限额为200000元，车损险的赔偿限额为100000元。2012年7月14日，钱*驾驶被保险车辆与案外人邢**骑行的电动三轮车发生交通事故，导致邢**受伤、车辆受损。此后，邢**诉至法院，经判决，钱*应赔偿邢**86208.03元，平安**分公司应在交强险限额内承担赔偿责任。平安**分公司不服一审判决，提起上诉，经南京**民法院审理，维持原判。该判决已生效。钱*未履行生效判决确定的付款义务，邢**以钱*为被申请人向原审法院申请强制执行，执行费为1197元。2014年4月3日，平安**分公司向本院案款账户汇款59736.03元，代钱*支付了部分赔偿款，余款未支付。

另查明，2012年7月26日，钱*支付了因事故产生的施救费450元、停车费195元。2012年8月5日，钱*支付了车辆维修费6050元。

一审法院认为

原审法院认为，钱*与平安财险江苏分公司之间存在保险合同关系，应依法予以支持，双方均应按照合同的约定全面履行各自的义务。关于钱*因案涉交通事故产生的损失，原审法院认定如下：1、经民事判决确定，钱*应赔偿给案外人邢**86208.03元，予以认定；2、钱*车辆经维修产生维修费6050元，予以认定；3、钱*应事故支付的施救费为450元，该费用过高，酌定为300元；应事故支付的停车费195元过高，酌定为100元。综上，钱*的损失共计92658.03元。平安财险江苏分公司主张在钱*赔付的医药费中扣除非医保用药部分，并向原审法院申请鉴定。原审法院认为，关于扣除非医保用药的事宜应在保险合同中明确约定，并向投保人明确告知，现平安财险江苏分公司未提供证据证明双方就该事宜进行过约定并已告知钱*，故平安财险江苏分公司无权主张扣除非医保用药的相应费用，也无进行鉴定的必要，对平安财险江苏分公司的申请不予准许。平安财险江苏分公司认为钱*主张车辆损失及停车费、施救费已过诉讼时效。原审法院认为，由本起事故导致的诉讼至2014年才结束，且钱*已向平安财险江苏分公司申请过理赔，故钱*在本案中主张车辆损失费用、停车费及施救费并未超过诉讼时效。平安财险江苏分公司已代钱*支付了赔偿款59736.03元，应在本案中予以扣除，故平安财险江苏分公司还应向钱*支付保险金32922元。钱*陈述，平安财险江苏分公司代为赔付的款项为58536.03元。原审法院认为，双方差额部分为执行费用，而执行费用系钱*怠于履行生效判决确定的义务而产生，应由钱*自行承担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、平安财险江苏分公司应于判决生效之日起十日内一次性向钱*支付保险金32922元；二、驳回钱*的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费643元，减半收取321.50元，由钱*负担7.50元，由平安财险江苏分公司负担314元。

上诉人诉称

宣判后，平安财险江苏分公司不服一审判决，向本院提起上诉称，原审法院在认定医疗费用时并未按照国家基本医疗保险扣除非医保用药，明显错误，请求二审法院撤销一审判决，并依法改判其赔偿金额为25422元（即从一审判决金额32922元中扣除非医保用药7500元）或裁定发回重审，本案诉讼费用由钱伟承担。

被上诉人辩称

钱*辩称：首先，基本医疗保险制度是依据社会保险法所建立的，因此，所谓的非医保用药应当受到社会保险法的调整，而本案讼争双方之间存在商业保险合同关系，受到保险法的调整，平安**分公司混淆了社会保险和商业保险的区别。其次，本案所发生的医药费总额已经被（2013）溧民初字第804号民事判决书及（2013）宁民终2630号民事判决书所确认。最后，平安**分公司根据免责条款主张扣除非医保用药，根据法律规定，其应在在签订保险合同时予以提示，但平安**分公司未提供任何证据证明其已尽到了提示义务或明确说明义务。综上，一审判决事实清楚，证据充分，程序合法，请求二审法院维持原判，驳回平安**分公司的上诉请求。

本院查明

本院经审理查明，原审判决查明的事实属实，本院予以确认。

二审期间，平安财险江苏分公司明确其主张对非医保用药不予理赔的依据为双方的保险合同，但其未提供该合同依据，同时其称在缔约时已向钱*告知非医保用药不予理赔，但未提供证据予以证明。

本院认为

本院认为，本案二审的争议焦点为：平安财险江苏分公司所主张的非医保用药7500元是否应予理赔。平安财险江苏分公司上诉主张原审判决未扣除非医保用药存在错误，但其未提供该项上诉主张的合同依据，即便双方之间存在上述合同约定，该项约定在性质上亦为免责条款，且讼争双方就“非医保医药”存在不同的理解，平安财险江苏分公司未能提供证据证明其向钱*就“非医保用药不予理赔”予以解释并作出明确说明，该项免责条款不产生效力，故平安保险江苏分公司的上诉主张不能成立，本院不予支持。同时，原审法院对平安财险江苏分公司的鉴定申请不予准许，并无不当之处。

综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费643元，由上诉人平安保险江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年七月十六日