上诉人中国平安**司江苏分公司与被上诉人倪*保险合同纠纷一案的民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）因与被上诉人倪*保险合同纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2014）建商初字第232号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年9月15日公开开庭进行了审理。上诉人平安财险江苏分公司的委托代理人王*、被上诉人倪*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

倪*一审诉称：2013年3月19日，倪*向平安**分公司投保交强险、商业三责险30万元（不计免赔），车损险（不计免赔），时间自2013年4月27日至2014年4月26日。2013年10月1日晚20点30分许，倪*驾驶苏A×××××起亚牌小客车行驶至湖南省石门县省道304线二都乡泰和汽贸城前路段，将行人侯*撞倒，造成侯*四处骨折的伤情，倪*负事故全部责任。2014年4月3日经石门县**解委员会调解，倪*与侯*达成调解协议，倪*承担医疗费22496.49元并支付总计15000元的赔偿款。2014年4月8日，倪*向平安**分公司要求理赔，平安**分公司在医疗费和赔偿款上均拒绝全额理赔。倪*认为，侯*医疗费平安**分公司应当全部理赔，倪*支付给侯*的护理费、误工费等费用均低于正常赔付标准，平安**分公司无故拖延全额理赔无事实和法律依据，请求判令平安**分公司理赔医疗费22496.49元，护理费、误工费、住院伙补、营养费等15000元，车损维修费3205元、施救费260元，共计40961.49元；平安**分公司承担违约责任并支付违约金（金额按上述款项的同期银行贷款利率1.5倍计算，自2014年4月15日起算至判决生效日止）；本案诉讼费用由平安**分公司承担。

一审被告辩称

平安财**分公司一审辩称：1、倪*主张的第三者损失证据不充分。未经平安财**分公司书面同意，倪*自行支付的赔偿金额，平安财**分公司有权重新核定，不属于或者超过平安财**分公司赔偿范围的，平安财**分公司不承担赔偿责任。医药费需要扣除15%的非医保用药。2、倪*对侯*误工标准的主张不充分，且根据南京市中级人民法院《关于审理交通事故损害赔偿纠纷案件有关问题的指导意见（修订）》第四十条规定，对于误工费的赔偿数额，受害人仅提交单位出具的收入证明或者受伤前的工资表，不足以证明实际减少的误工损失。3、施救费属于间接损失，不应当由平安财**分公司承担；4、合同中无相关违约条款约定，且倪*没有证据证明平安财**分公司违反了合同约定，不存在逾期支付其赔偿款的事实，对违约金的支付不予认可；5、诉讼费不应当由平安财**分公司承担。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2013年3月19日，倪*向平安财险江苏分公司投保交通事故责任强制险（死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元、无责任死亡伤残赔偿限额11000元、无责任医疗费用赔偿限额1000元和无责任财产损失赔偿限额100元，不计免赔率）、商业第三者责任险（赔偿限额300000元，不计免赔率）和车辆损失险（赔偿限额70200元，不计免赔率），保险期限自2013年4月27日零时起至2014年4月26日二十四时止。2013年10月1日晚20点30分许，倪*驾驶苏A×××××小型轿车，在湖南**省道304线二都乡泰和汽贸城前路段，将行人侯*撞倒，造成侯*受伤、车辆受损。湖南省石门县公安局石门交通警察大队出具的第4307269201301230号道路交通事故认定书（简易程序）认定倪*负事故全部责任，侯*不负事故责任。2014年4月3日，经石门县**解委员会调解，倪*与侯*达成（2014）石道交调字第100号道路交通事故损害赔偿人民调解协议书，倪*按照医院出具的发票金额赔偿侯*的医疗费22496.49元，并赔偿侯*误工费、陪护费、住院生活补助费和营养费15000元的赔偿款。按照调解协议的约定，倪*已向侯*支付15000元的赔偿金。湖南**民医院入院诊断侯*顶骨骨折，右顶部头皮血肿，右第12肋骨骨折，右耻骨、坐骨骨折和软组织挫伤。根据病历显示，侯*的住院时间为76天。侯*委托常德倚天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认为侯*因交通事故导致骨盆骨折，颅骨骨折伴头皮血肿，右胸第12肋骨骨折，双膝多处软组织挫伤，经治疗逐渐康复、无畸形，不构成伤残；侯*的误工损失日为120日，陪护时间为76日。2013年10月6日，倪*事故车辆经石门县**有限公司修配厂从事故现场拖车并维修，产生拖车费260元、修理费3205元。2014年4月8日，倪*向平安财险江苏分公司要求理赔，平安财险江苏分公司拒绝倪*的部分理赔要求。

本案一审期间的争议焦点是：一、倪*主张的事故伤者住院医疗费用中是否应当扣除非医保用药部分的相关费用；二、倪*主张的事故伤者误工费用是否合理；三、倪*主张的拖车费用是否应当由平安财险江苏分公司承担；四、倪*主张的合同违约金是否应当得到支持。

一审法院认为

原审法院认为：倪*与平安财**分公司签订的机动车交通事故责任强制保险合同与机动车商业保险合同，双方意思表示一致，两份合同内容未违反国家法律、行政法规的禁止性规定，原审法院依法确认有效。被保险车辆在保险期间内发生保险事故，平安财**分公司应当按照两份保险合同的约定在保险限额内予以理赔。首先，关于非医保用药费用应否在赔偿数额中予以扣除问题，应结合双方保险合同的性质、条款以及侵权责任的相关规定综合分析作出判断。受害人因治疗而产生的合理费用，赔偿义务人应根据相应责任予以赔偿。《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，这一规定并未将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。同时，受害人就医用药是医生根据受害人病情来确定，而非受害人及被保险人所能分辨及控制，平安财**分公司未提供证据证明涉案医疗费当中有用药不当而过度使用的费用，也未提供证据证明涉案医疗费当中有不合理的费用。倪*支付给交通事故受害人为治疗而产生的合理医疗费，赔偿义务人应根据相应责任予以赔偿。根据上述分析，平安财**分公司关于非医保用药费用应在赔偿数额中予以扣除的主张不能成立。其次，关于事故伤者误工费用是否合理之争议。倪*在诉讼中虽然提交了事故受害人工作单位的收入证明，但该证据没有伤者银行工资账户明细或单位发放工资记录等证据予以佐证，结合事故受害人侯*的实际伤情、医嘱、伤情司法鉴定意见、事故当地居民平均收入水平，原审法院酌定事故受害人侯*的误工费为每日70元，误工期120天，共计8400元。再次，关于倪*主张的拖车费用是否应当由平安财**分公司承担之争议，倪*因交通事故所支出的拖车费，系因交通事故而产生的合理费用，平安财**分公司应当予以赔付。最后，关于倪*主张的违约金是否应当得到支持问题，倪*在诉讼中已提交证据证明其已在事故发生后通知了平安财**分公司，事故处理完毕后倪*曾经向平安财**分公司主张过保险赔偿，但平安财**分公司未能在合理期限内作出是否给予保险理赔的决定并书面告知倪*，故在倪*向平安财**分公司主张保险理赔后的合理期限内，平安财**分公司未予理赔已构成违约，平安财**分公司应当承担违约责任。根据倪*提交的向保险监督管理部门投诉证据，可以推定倪*是在2014年4月22日前曾向平安财**分公司主张过保险理赔，按照保险公司一般理赔业务流程并结合本案实际情况，在倪*提出理赔申请后，平安财**分公司应当在10到15个工作日作出是否予以理赔的决定。倪*于2014年5月5日向原审法院提起诉讼，故计算平安财**分公司应承担违约金的起算时间应为2014年5月5日。倪*向平安财**分公司主张违约金按同期银行贷款利率1.5倍计算没有合同约定，亦无法律行政法规依据，原审法院不予支持，平安财**分公司应当承担的违约金原审法院调整为：以40961.49元为计算基数，自2014年5月5日起至本判决生效日止，按中**银行规定的同期、同类银行贷款利率计算保险理赔违约金。综上所述，原审法院对倪*因交通事故产生的损失认定如下：医疗费22496.49元、误工费8400元（每天70元，误工期120天）、伤者护理费4560元（住院76天，每天60元）、伤者营养费912元（住院76天，每天12元）、伤者伙食补助费1368元（住院76天，每天18元）、车损维修费3205元、施救费260元，共计41201.49元。倪*诉讼中请求平安财**分公司给付保险赔偿金40961.49元，未超出41201.49元的金额，原审法院依法予以支持。平安财**分公司还应赔偿倪*以40961.49元为计算基数，自2014年5月5日起至本判决生效日止，按中**银行规定的同期、同类银行贷款利率计算的保险理赔逾期违约金。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最**法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十九条的规定，判决：一、平安财产**江苏分公司于判决生效之日起十日内，向倪*给付保险赔偿金40961.49元，并承担该款自2014年5月5日起至判决生效日止，按中**银行规定的同期、同类银行贷款利率计算的保险理赔逾期违约金。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费824元，减半收取412元，由平安财产**江苏分公司负担（倪*同意其预交案件受理费中的剩余部分由平安财**分公司向其直接支付，原审法院不再退还，由平安财**分公司在判决生效之日起十日内向倪*支付）。

上诉人诉称

宣判后，平安财险江苏分公司不服，向本院提起上诉称：一、按照保险条款的约定，保险理赔时应按照国家基本医疗保险扣除非医保用药部分，本案中，就医药费部分应按15%的标准扣除非医保用药。二、保险条款中无违约金的约定，判决平安财险江苏分公司承担保险理赔逾期违约金无依据。综上，请求二审法院撤销原判，将本案发回重审或依法改判，并由倪*承担本案诉讼费用。

被上诉人辩称

被上诉人倪*答辩称：一、保险条款中关于扣除非医保用药的约定属免责条款，根据法律规定对于免责条款，保险人应向投保人明释，但平安财险江苏分公司并没有向倪*明确说明。而且在本案中平安财险江苏分公司也没有对哪部分用药属于非医保用药进行举证，应承担举证不能的后果。二、在保险事故发生后，倪*具备理赔条件时，平安财险江苏分公司应按照合同进行足额理赔，平安财险江苏分公司未按约进行理赔，故倪*要求赔偿逾期违约金的诉请于法有据。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

二审中，平安**分公司对原审法院表述的“2014年4月8日，倪*向平安**分公司要求理赔”有异议，并述称倪*确实向其提出过理赔，但具体日期其现在无法确定，平安**分公司对原审法院查明的其他事实不持异议；倪*对原审法院查明的事实不持异议。本院对双方无异议的事实依法予以确认。

本院认为

本院认为：案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。平安财险江苏分公司对于医药费的理赔要求按保险条款的约定扣除非医保用药的部分，但其未能举证证明事故伤者的医药费用清单中使用了非医保范围的药物，其要求按医药费总额的15%扣除非医保用药的上诉意见，既无法律依据，亦无合同依据，本院不予支持。保险事故发生后，倪*向平安财险江苏分公司提出了理赔申请，平安财险江苏分公司应按约给付保险赔偿金。因平安财险江苏分公司未能按约支付保险赔偿金，导致倪*诉至法院，原审法院判决平安财险江苏分公司支付自倪*起诉之日起的逾期付款违约金，于法有据。综上，原审法院认定案涉事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费50元，由上诉人平安财险江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年九月十八日