上诉人中国平安**司江苏分公司与被上诉人朱**、杨*保险合同纠纷一案的民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司江苏分公司（以下简称平安保险江苏分公司）因与被上诉人朱**、杨*保险合同纠纷一案，不服南京市溧水区人民法院（2014）溧商初字第391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月22日立案受理，并依法组成合议庭，于2014年11月12日公开开庭审理了本案。上诉人平安保险江苏分公司的委托代理人王**，被上诉人朱**、杨*的共同委托代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

朱**、杨*一审诉称：两人系夫妻关系。2012年1月15日，杨*将自有的苏A×××××号小型轿车在平安保险江苏分公司处投保了交强险、商业险，保险期限为一年。2012年7月15日9时50分许，朱**驾驶苏A×××××号小型轿车行驶至句容市郭庄镇东岗路口，与杨**骑后载戴**的电动自行车发生碰撞，造成杨**、戴**受伤的交通事故。该事故经句容市公安局交通巡逻警察大队（以下简称交警队）认定，朱**负事故全部责任。杨**、戴**因事故受伤花费医疗费20169.97元，该费用全部由朱**、杨*支付。因伤者医疗费原件在交警队遗失，平安保险江苏分公司不愿理赔。为此，朱**、杨*诉至法院，要求平安保险江苏分公司支付：一、苏A×××××号车辆损失2505元；二、戴**的医疗费9786.25元、杨**的医疗费10383.72元；三、交通事故案件诉讼费113元。上述费用合计22787.97元。

一审被告辩称

平安保险江苏分公司一审辩称：一、其对交通事故发生的事实及责任认定、投保的事实无异议及朱**、杨*主张的车损无异议，但对案涉医疗费有异议。二、因朱**、杨*未提供真实有效的医疗费票据，不能排除朱**、杨*或伤者通过其他途径获得了赔偿，且医疗费应扣除15%的非医保用药；三、依据生效的（2013）句后民初字第1001号民事判决，应由朱**承担该案诉讼费；平安保险江苏分公司也不应承担本案诉讼费。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2012年1月14日，杨*将自有的苏A×××××号小型轿车在平安保险江苏分公司处投保了交强险、车辆损失险、第三者商业责任险，并保有不计免赔，保险期间自2012年1月15日零时起至2013年1月14日二十四时止。

2012年7月15日9时50分许，朱*春持C1驾驶证驾驶苏A×××××号小型轿车行驶至句容市郭庄镇东岗路口，与杨**驾驶的电动自行车发生碰撞，造成两车损坏、杨**及电动自行车乘坐人戴**受伤的交通事故。该事故经交警队认定，朱*春负事故全部责任。事发后，杨**、戴**即被送往句**庄中心卫生院治疗，分别花费医疗费10384.52元、9787.05元。案涉机动车辆经平安保险江苏分公司评估，认定损失为2505元。

2013年7月19日，杨**、戴**将朱**、平安保险江苏分公司诉至江苏省句容市人民法院，要求赔偿各项损失。该院于2013年9月27日作出（2013）句后民初字第1001号民事判决，该判决查明杨**、戴**治疗期间大部分费用由朱**支付；确定杨**损失中的医疗费为277元，戴**的损失未包含医疗费；判决平安保险江苏分公司赔偿杨**损失7524元、赔偿戴**损失6436元，案件受理费由朱**负担113元。

另查明：朱**、杨*提交的杨**住院费收据（金额为9431.52元）、戴**的住院费收据（金额为9493.25元）均为第三联（记账联），系从句**庄中心卫生院复印并加盖医院印章，后由交警队加盖事故处理专用章，并备注：原件不慎遗失。

根据平安保险江苏分公司提交的《机动车辆保险条款》第一章商业第三者责任保险第十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

一审法院认为

原审法院认为：杨*与平安保险江**公司之间的保险合同关系，依法成立，受法律保护。在保险期间内，杨*所有的上述车辆发生保险事故所造成的损失，平安保险江**公司应当按保险合同的约定承担赔偿保险金的责任。对朱**、杨*主张的苏A×××××号车辆损失2505元，平安保险江**公司无异议，原审法院亦予以确认。对朱**、杨*主张的医疗费20169.97元，平安保险江**公司辩称医疗费不排除已由其他途径获得了赔偿，但未能证明，而朱**、杨*已提交证据证明住院费票据系遗失，而非其他原因导致不能提交票据原件，故原审法院对朱**、杨*提交的住院费票据的证明力予以确认；平安保险江**公司辩称应按保险条款的约定，扣除基本医疗范围外的医疗费用，但未举证证明已就相应的免责条款向杨*履行了明确说明义务，故对平安保险江**公司的上述辩称理由，原审法院均不予采信，对朱**、杨*主张的医疗费，原审法院予以支持。关于朱**、杨*的诉请中所包含的（2013）句后民初字第1001号案件中其应承担的诉讼费113元，因诉讼费已在该判决书中明确由朱**负担，本案中朱**、杨*要求平安保险江**公司支付诉讼费，于法无据，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、平安保险江**公司于判决生效之日起十五日内给付朱**、杨*保险金22674.97元；二、驳回朱**、杨*其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费370元，减半收取185元，由平安保险江**公司负担。

平安保险江苏分公司不服该判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决，依法改判驳回除朱**、杨*对平安保险江苏分公司支付车辆损失2505元以外的其他诉讼请求或裁定发回重审。理由：一、原审法院认定的医疗费时并未扣除非医保用药，显属错误。二、原审法院依据朱**、杨*提供的医疗费收据复印件认定金额，显属不当。虽然该复印件有医院和交警队盖章，但不能证明该收据原件遗失。医院、交警部门均不能证明医疗费收据原件遗失。保险理赔适用补偿原则，如当事人经其他途径获得补偿后就不得再向保险公司索赔，否则构成保险诈骗。朱**、杨*仅提供医疗费复印件，故不能排除其通过其他途径获得了赔偿。据此，原审法院认定事实不清，判决有误。

被上诉人辩称

被上诉人朱**、杨*答辩称：一、平安保险江苏分公司对其扣除非用药的主张，不能提供证据证明，故其该上诉理由，不能成立。二、（2013）句后民初字第1001号民事判决，未涉及案涉医疗费。而该费用已由朱**、杨*夫妇垫付，收据原件已交给当时处理事故的交警部门，交警部门不慎遗失。事后，对医院入账收据的存根联进行复印，并由医院和交警部门加盖公章予以证明。平安保险江苏分公司以不能提供医疗费收据原件，而拒绝理赔的上诉理由，不能成立。请求驳回上诉，维持原判决。

本院查明

本院经审理查明：双方当事人对原审判决查明的事实均无异议，本院依法予以确认。

另查明：一审中，朱**、杨*夫妇据以主张杨**、戴**医疗费的相关证据中，提供了病人费用流水账单，该账单记载了费用支出明细，结算方式为现金结算。二审中，平安保险江苏分公司未能指认流水账单记载的哪一笔费用属于非医保范围支出。朱**、杨*夫妇提供的上述医疗费相关证据所涉金额为20171.57元，其主张医疗费数额为20169.97元。

上述事实有当事人陈述、病人费用流水账单等证据，予以证实。

经双方当事人确认，二审归纳争议焦点为：平安保险江苏分公司应否对案涉医疗费向朱**、杨*承担理赔责任。如承担理赔责任，案涉医疗费数额的认定。

本院认为

本院认为：案涉保险合同系当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于本案争议焦点问题，本院认为，事故发生后，平安保险江苏分公司应按约定，且在法律规定的范围内承担理赔责任。其一，生效的（2013）句后民初字第1001号民事判决，判令平安保险江苏分公司赔偿事故损失数额为13960元。但该判决仅包括杨**自己支付的277元医疗费，不含杨**、戴**其他医疗费用支出。平安保险江苏分公司对保险事故造成杨**、戴**受伤入院治疗并无异议，也未证明其已足额支付了案涉医疗费。其二，关于医疗费数额认定问题。本案朱**、杨**以主张的医疗费20169.97元中，有18924.77元（杨**9431.52元、戴**9493.25元）未能提供医疗费收据原件，但提供了医院持有并经确认的记账联复印件，且负责事故处理的交警部门也对朱**、杨*未能提供收据原件的原因予以说明。平安保险江苏分公司虽认为朱**、杨*可能就案涉医疗费已通过其他途径得偿，但未能提供证据证明，故应承担举证不利的法律后果。另朱**、杨*对18924.77元以外的医疗费提供了医院收据原件，故平安保险江苏分公司应予理赔。其三，朱**、杨*已提供为杨**、戴**垫付医疗费支出明细（病人费用流水账单），平安保险江苏分公司认为该费用含部分非医保范围支出，但在本院要求其明确非医范围支出时，其未能明确，故平安保险江苏分公司主张有部分医疗费支出超出理赔范围的上诉理由，不能成立，本院不予采纳。

综上，上诉人平安保险江苏分公司的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，本院应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费366.87元，由平安保险江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十二月五日