原告顾**与被告中国**有限公司江苏分公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告顾*锋诉被告中国平**司江苏分公司（以下简称平安公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年5月23日受理后，依法由审判员金**独任审判，于2014年6月13日公开开庭进行了审理。原告顾*锋的委托代理人苏**、王*，被告平安公司的委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告顾**诉称，2012年11月13日11时40分许，原告驾驶苏XXX小型轿车与骑电动自行车的XXX相撞，造成XXX受伤、轿车受损的交通事故。南京市公安局交通管理局第一大队出具道路交通事故认定书，认定原告负此次事故的主要责任，XXX负此次事故的次要责任。原告事后垫付了医药费合计40513.19元，维修车辆发生2600元维修费。XXX于2013年5月13日提起诉讼，此案经过审理，仅处理原告垫付的部分费用，尚有26680.77元未处理，车辆维修费2600元亦未处理，合计29280.77元。原告于2012年5月18日向被告投保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险。后原告就垫付费用与被告协商理赔未果，故诉请被告给付原告保险理赔款29280.77元，并承担本案诉讼费用。

被告辩称

被告平**司辩称，对保险事故发生事实无异议。根据保险条款第17条约定，我们要求扣除15%的非医保用药，再根据条款第12条，按照事故责任比例70%承担赔偿。关于车辆损失险部分，应该按照条款第11条，根据事故责任比例70%承担赔偿。不同意承担诉讼费用。

本院查明

经审理查明：2012年5月18日，原告顾**为其名下车牌号为苏XXX小型轿车向被告购买商业保险1份，保险单载明商业第三者责任险最高限额为50万元及不计免赔险等，保险期间自2012年5月19日0时起至2013年5月18日24时止。涉案保险合同条款第一章第十二条规定、第二章第十一条均规定，“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任……保险车辆负主要事故责任的，事故责任比例不超过70%……”合同条款第一章第十七条规定，“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

2012年11月13日11时40分许，原告驾驶苏XXX小型轿车行驶至珠江路新世界中心大厦门口时，压双黄线碰到骑电动自行车的XXX，造成XXX受伤、轿车受损的交通事故。

11月23日，南京市公安局交通管理局第一大队作出第320102120011087号道路交通事故认定书，认定顾**负事故主要责任，XXX负事故次要责任。

事故发生后，原告先后垫付医药费合计40513.19元；2012年12月4日，原告顾**维修事故车辆，花费2600元。对此数额，被告不持异议。2013年5月，XXX向南京市玄武区人民法院提起诉讼。2014年4月18日，南京**民法院作出（2014）宁*终字第703号民事判决。该判决书第11页认定：“顾**垫付的医疗费32513.19元中的部分可在该交强险医疗费限额里一并予以处理，故保险公司应支付顾**交强险医疗费限额中的余额5832.42元。另顾**垫付的医疗费8000元，原审法院已作实际处理。”据此，顾**主张垫付医疗费中尚有26680.77元未作处理，被告对该数额不持异议，但要求扣除15%后，连同车损维修费再按交通事故责任的70%确定赔偿数额。

双方争议焦点为：原告要求在第三者责任险范围内赔偿，是否应当扣除15%的医疗费部分，连同车损维修费再按交通事故责任的70%确定赔偿数额。

上述事实，有当事人当庭陈述、机动车辆保险单、（2013）年玄民初字第1211号及（2014）宁*终字第703号民事判决书、道路交通事故责任认定书、车辆修理费发票等证据证实。

本院认为

本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，涉案交通事故发生在保险期间内，且被保险车辆在涉案交通事故中所受损失属于车损险保险责任赔偿范围，故原告依照机动车辆保险单及保险条款要求被告履行保险合同责任，应予支持。原告要求被告赔偿车辆修理费2600元，被告对此数额不持异议，应予认定。被告根据保险条款规定要求按70%责任比例赔付，对此，本院认为，车辆损失险是一种损失补偿保险，被保险人获得赔偿的依据是其实际损失，而非在事故中的过错，该条款属于免除保险人责任的条款，被告要求按照事故责任比例赔偿原告车辆损失的抗辩理由违反公平原则及保险法理，本院不予采信，故原告要求被告赔偿车辆修理费2600元，应予支持。

关于涉案合同条款第一章第十七条规定能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。因此，如果按照被告平安公司“医保外用药不予理赔”的主张进行解释，就明显降低了平安公司的风险，减少了平安公司的义务，限制了原告顾**的权利。平安公司按照商业险保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，故被告主张扣除15%的医疗费，理由不充分，不予采纳。另外，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，机动车一方承担的赔偿责任往往要大于其事故责任比例，因此按照“侵权民事责任”原理去确定“事故责任”，与责任保险的基本原理相悖，保险人应当赔偿被保险人依法承担的全部赔偿责任，故对顾**主张尚有26680.77元的垫付医疗费要求被告赔付，本院予以支持。

依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国平**司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告顾**车辆修理费2600元、垫付医疗费用26680.77元，合计29280.77元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费532元，减半收取266元，由被告平安公司负担（原告同意其预交案件受理费中的266元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京**民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（南京**民法院的开户银行是农业银行鼓楼分理处，帐号：10×××76）。

裁判日期

二〇一四年六月三十日