华**与中国人民财**市锡山支公司、宗*机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人**有限公司无锡市锡山支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人华玲菊、宗*机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市锡山区人民法院（2015）锡法北民初字第0779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月21日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：

2014年7月21日17时10分许，宗*驾驶号牌号码为苏B×××××号小型轿车沿无锡市锡山区芙蓉三路由西往东行驶至设有交通信号灯但没有方向指示控制的蓉洋一路交叉路口遇放行信号未靠路口中心点左侧左转弯时，遇华*菊驾驶后刹车效能差的无锡L19713号电动车沿芙蓉三路由东往西直行通过交叉路口，结果二车发生碰撞，造成二车损坏、华*菊受伤的交通事故。2014年8月23日，锡**队出具道路交通事故认定，认定宗*驾车行驶中未注意路面情况，通过设有交通信号灯控制但没有方向指示信号灯的交叉路口未靠路口中心点左侧左转弯，未让直行车辆先行，其行为是造成事故的直接原因，应负事故的全部责任。华*菊受伤后即至无锡**民医院住院治疗，于2014年8月17日出院，共住院27天，治疗期间共花费医疗费52528.38元，其中宗*垫付30000元，保险公司垫付10000元。2015年8月13日，无**司法鉴定所作出锡诚（2015）鉴字第2209号司法鉴定意见书，认定华*菊左下肢丧失功能10%以上评定为十级伤残，误工期为240日，护理期为90日，营养期为90日。华*菊为此花费鉴定费2520元。质证时，华*菊、宗*对鉴定意见书无异议，保险公司对鉴定意见书认定的伤残等级不予认可，对误工期、护理期及营养期没有异议。

另查明，苏B×××××号小型轿车系宗*所有，该车在保险公司投保了交强险、责任限额为1000000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间均自2014年6月5日零时起至2015年6月4日二十四时止。涉案的交通事故发生在上述保险期间内。

原审中，华**主张其损失为医疗费16488.38元、住院伙食补助费486元、营养费1620元、护理费5400元、误工费57810.67元、××赔偿金68692元、精神损害抚慰金5000元、交通费300元、××器具辅助费790元、车损800元，合计159107.05元。保险公司对医药费、住院伙食补助费、交通费、车损金额没有异议，但要求扣除20%的非医保用药费用，其他费用均不认可，交通费由法院依法认定。**对华**主张的金额无异议。法院要求保险公司提供扣除非医保用药费用的证据，但保险公司逾期未能提供。

上述事实，有道路交通事故认定书、保单、驾驶证、行驶证、出院记录、医疗费票据、司法鉴定意见书、退休返聘协议书、证明、薪金条、银行流水及庭审笔录等在卷佐证。

一审法院认为

原审法院认为：

机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交强险限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。由于本次事故发生在保险公司对苏B×××××号小型轿车承保交强险和商业三者险期间内，应由保险公司在交强险限额范围内对其所承保车辆造成华玲菊的损害予以赔偿。由于宗*负事故全部责任，故超出交强险限额部分，应由宗*赔偿。对于华玲菊主张的各项损失：1、医药费52528.38元、伙食补助费486元、交通费300元、车损金额800元，双方无异议，法院予以确认；2、护理费为60元／天×90天u003d5400元；3、营养费为18元／天×90天共1620元。4、误工费，经核算，华玲菊事故发生前每月平均工资为9240元，误工期限内健鼎公司发放工资29293元，华玲菊的误工费为44627元。5、××赔偿金为34346元／年×20年×10%u003d68692元；6、精神损害抚慰金，法院根据华玲菊的伤残等级、当事人的过错程度、本地生活水平等因素酌定为5000元；7、××器具辅助费，根据华玲菊提供的发票及出院记录中载明的医嘱，认定××器具辅助费790元为合理。保险公司对上述赔偿项目提出的相关异议于法无据，不予支持。

据此，华**因本次交通事故受伤造成的损失共计180243.38元。保险公司在医疗费用赔偿限额范围内赔偿10000元，在死亡伤残赔偿限额范围内赔偿110000元，在财产损失赔偿限额范围内赔偿800元，合计120800元。宗*超出交强险限额范围外的损失为59443.38元，由于保险公司未能提供相应的证据，对其扣除20%比例的非医保用药费用的主张不予支持，故保险公司在商业三者险限额范围内赔偿59443.38元。因保险公司已垫付10000元，故保险公司应在交强险和商业三者险限额范围内总计赔偿170243.38元。事故后宗*垫付华**的医疗费30000元及车损800元，由保险公司在保险理赔款中直接给付宗*。该款视为代保险公司垫付的费用，应予返还。

综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最**法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最**法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、保险公司应赔偿华**的损失为170243.38元，其中给付*玲菊139443.38元，给付宗*30800元，于判决生效后10日内履行。二、驳回华**的其他诉讼请求。案件受理费1296元减半收取648元，鉴定费2520元，合计诉讼费用3168元，由华**负担374元，保险公司负担2794元。

上诉人诉称

上诉人保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：根据商业三者险的约定，超出国家基本医疗保险的非医保用药部分应当扣除。综上，请求撤销原判，发回重审或依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人华*菊辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

被上诉人宗*辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审查明事实与原审已查明事实一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为：

保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险公司一、二审均未能就医疗费超过医保范围中同类医疗费用的具体金额进行举证，故原审法院对其相关意见不予采纳并无不当。其上诉请求，本院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1296元，由上诉人保险公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十日