陈*与中国平安财**州中心支公司、袁**机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安财**州中心支公司（以下简称平安财险徐州支公司）因与被上诉人陈*、袁**机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初123号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人平安财险徐州支公司的委托代理人李*、被上诉人陈*的委托代理人孟**、被上诉人袁**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2015年10月16日18时15分许，袁**驾驶苏C×××××号轿车沿徐州市中山南路由南向北行驶至中山南路彭城晚报东北门50米处，遇陈*由东向西步行横过道路，双方发生碰撞致陈*被撞至中山南西侧，与沿中山南路由北向南行驶的经先虎驾驶的苏C×××××号车发生碰撞，致陈*受伤，两车受损。该事故经徐州市公安局交通巡逻警察支队泉山大队认定，袁**的违法行为是造成事故的主要原因，应承担本次事故的主要责任；陈*的违法行为是造成事故的次要原因，应承担事故的次要责任；经先虎无责任。

事故发生后，陈*即被送往徐州市中心医院住院治疗，入院诊断为：多发伤，右侧肱骨头及外科颈多发骨折，右侧锁骨尖峰端、右侧肩胛骨喙突、肩峰、冈下多发骨折，左侧肩胛骨、左锁骨肩峰端骨折，右股骨转子间骨折，左侧股骨颈骨折，左耻骨上、下肢不全骨折，左侧胫骨平台骨折，左侧腓骨上段骨折，腰4、5左侧横突骨折，多发肋骨骨折，头皮裂伤。2015年10月22日，陈*行肱骨骨折切开复位钢板内固定术、胫骨骨折切开复位钢板内固定术、股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定术。2015年11月25日，陈*病情好转出院，出院医嘱为：1、左胫骨术区愈合欠佳，出院后每2-3天换药1次，如有异常急来院诊治；2、近期内避免右上肢，左下肢过度活动、负重；3、右上肢、左下肢术后不负重4-6周，来院复查视骨折愈合情况决定是否负重；4、可继续床上行右上肢及左下肢功能锻炼；5、术后6周、3月、6月、1年、1年半复查，根据骨折愈合情况决定下步治疗及指导功能锻炼及是否拆除内固定物；6、病情变化随诊。

另查，袁**驾驶的事故车辆苏C×××××号轿车实际车主为徐州市**有限公司，事故发生时袁**并非从事职务活动期间，袁**自愿承担事故责任。该车在平安财险徐州支公司投保有交强险和保险金额为500000元的商业第三者责任险（不计免赔）。保险期间为2015年2月16日至2016年2月15日，事故发生在保险期间内。

因本次交通事故涉及另一驾驶人经先虎驾驶的苏C×××××号出租车及其投保的中国人**有限公司，经法院释明后，陈*明确表示在本次诉讼中不起诉经先虎及其车辆投保公司，待后续费用发生后一并向其主张权利。

陈*的一审诉讼请求为：请求法院判令袁**、平安财险徐州支公司除交强险赔偿限额外按照80%的赔偿比例向陈*支付医疗费149384.37元并承担本案诉讼费。陈*保留对后续治疗所产生的费用另行主张的权利。

一审法院认为

原审法院认为，公民的生命健康权受到法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应赔偿医疗费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。袁**驾驶苏C×××××号轿车与陈*相撞，后告陈*又与经先虎驾驶的苏C×××××号出租车相撞，致陈*受伤，袁**负事故主要责任，陈*负次要责任，经先虎无责任，该事实清楚。陈*负事故次要责任，因此对于本次交通事故所造成的损害后果原告陈*也应承担相应责任，确认袁**对本次事故产生的损失承担75%的赔偿责任。事故车辆苏C×××××号轿车在平安财险徐州支公司投保有交强险和保险金额为500000元的商业第三者责任险（不计免赔）。依法律规定和合同约定，应由平安财险徐州支公司在交强险限额内首先对陈*予以赔偿；剩余部分由平安财险徐州支公司在第三者责任险的赔偿限额内承担75%的赔偿责任；仍有不足的，由袁**承担赔偿责任。

陈*主张医疗费149384.37元，并提交了门诊收费票据及住院收费票据共计11张，金额为149384.37元；陈*认可其中包含袁**垫付的15000元。平安财险徐州支公司对上述票据的真实性无异议，但认为住院收费票据中包含了膳食费1370.3元，该费用不属于医疗费范围，另对住院收费票据上的手写部分“报壹仟玖佰肆拾伍**￥1945”有异议，并要求扣除10%的非医保用药。袁**对票据无异议，但认为包含了其垫付的15000元。一审法院认为，医院对患者的用药情况并非患者所能控制，医疗费系患者实际发生的合理损失，且平安财险徐州支公司并未就非医保用药提交证据，故对保险公司关于非医保用药的主张不予采纳。陈*提交的住院费票据金额中包含了膳食费1370.3元，其性质属于住院伙食补助费用，应当在医疗费中予以扣除。至于票据上手写内容，不予理涉。故陈*的医疗费费为148014.07元（包含袁**支付的15000元）。

上述医疗费，应由平安财险徐州支公司在交强险范围内赔偿10000元，剩余138014.07元由平安财险徐州支公司按75%的比例承担103510.55元，袁**在本次诉讼中无需再向陈*承担赔偿责任。因袁**垫付的15000元包含在本次诉讼请求中，故应由陈*向袁**返还，为减少当事人诉累，可由平安财险徐州支公司从应支付的赔偿款中直接付给袁**，即平安财险徐州支公司直接向陈*支付98510.55元，向袁**支付15000元。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，判决：一、中国平安财**州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿陈*医疗费98510.55元，并向袁**支付垫付医疗费15000元。二、驳回陈*的其他诉讼请求。案件受理费1150元，减半收取575元，由袁**负担。

上诉人诉称

上诉人平安财险徐州支公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：根据保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》及机动车保险条款（2009版）的有关规定，平安财险徐州支公司对医保范围内的用药才承担赔偿责任。关于非医保用药，应由事故双方按责任比例承担。一审判决平安财险徐州支公司承担所有的医疗费用是错误的。请求二审法院依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人陈*答辩称：平安财险徐州支公司没有举证证明在其和投保人签订保险合同时对非医保用药的条款进行明示，受害人也不能要求医疗机构在医保用药范围之内进行治疗，平安财险徐州支公司的上诉理由不能成立。

被上诉人袁**答辩称：出完事故以后按照程序向保险公司进行了报险，保单上没有提示非医保用药不予理赔。办理的是50万元的不计免赔商业险，应该得到合理赔偿。

本院认为

本案二审争议焦点为：非医保用药应否扣除。

各方当事人在二审期间均未提交新证据。

本院二审查明的事实与一审查明事实一致。

本院认为，上诉人平安财险徐州支公司主张一审法院判决其承担全部的医疗费错误，应当扣除非医保用药。但根据最**法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。该司法解释第二十六条规定，本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释。根据上述规定，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。同时保险公司对医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证证明责任，本案中，平安保险徐州支公司对此并未举证证明。且交通事故发生时，情况紧急，投保人、交通事故受害人均不可能要求医疗机构仅按照医保用药救治伤者，医疗机构在救治伤者过程中只要用药合理，从维护伤者利益的角度出发，保险公司理应赔偿。据此，平安财险徐州支公司关于应扣除非医保用药费用的主张不符合上述司法解释的规定，故其主张不能成立。一审法院判决平安财险徐州支公司承担的医疗费数额符合相关规定。上诉人平安财险徐州支公司的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1150元，由上诉人中国平**州中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月二十八日