沈**与中国太平洋**江中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告沈*健诉被告中国太平洋**江中心支公司（以下简称太保吴江支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2015年11月19日立案受理后，依法由审判员曹**适用简易程序于2015年12月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人王**，被告委托代理人刘**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告沈*健诉称：2013年2月23日10时30分许，原告驾驶的号牌为苏E×××××的轿车沿仙南村村道由南向北行驶至贤胡村村口道路时，车头与沿仙南村村道由北向南准备左转弯行驶的被告驾驶的号牌是吴江S018012电动自行车发生碰撞，造成二车受损，原告受伤的事故。据吴江区公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定书认定，原告对该起事故负主要责任，被告负次要责任。另查明，苏E×××××轿车投保的机动车交通事故责任强制险和商业第三者责任险的保险公司均为太保吴**公司。根据保险条款的约定，因本次交通事故造成的保险机动车车损和原告依法应当向第三者支付的赔偿金额，被告应当承担赔偿责任。原告为维护自身的合法权益，请求法院判令：1、被告承担原告因本次交通事故向第三人支付的赔偿款金额293511.09元（具体包括医药费158666.93元，护理费47090元，伤残赔偿金75561.2元、精神损失抚慰金10000元、交通费3384元、鉴定费用2016元等费用）；2、被告承担保险机动车车损3496元；3、本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告将第一、二项诉讼请求变更为请求判令被告承担原告因本次交通事故向第三人支付的医疗费赔偿款金额143626.93元，其他诉讼请求原告另行主张。

被告辩称

被告太**支公司辩称：原告确实在被告处投保机动车交通事故责任强制险和商业第三者责任险。原告主张的医疗费应扣除非医保部分和医保统筹部分的用药费用。根据保险条款，被告可以在非医保用药范围内免除相应费用的赔偿。医保统筹部分的医药费数额并非伤者的实际损失，同时医保费用也不能用于交通事故的治疗，即使原告已经向伤者赔偿了这部分款项，只能认为原告自愿向伤者支付，并没有依据向被告进行理赔。

本院查明

经审理查明：沈**作为投保人为登记在其名下的车牌号为苏E×××××小型轿车向太**支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、第三者商业责任险（以下简称三责险）、三责险不计免赔险，其中三责险的保险金额为50万元，交强险的保险期间自2012年7月10日起至2013年7月10日止，三责险的保险期间自2012年10月10日起至2013年10月10日止。

2013年2月23日10时30分许，沈**驾驶苏E×××××轿车沿仙南村村道由南向北行驶至贤胡村村道路口时，车头与沿仙南村村道由北向南准备左转弯行驶的王**驾驶的号牌为吴江S018012电动自行车发生碰撞，造成两车受损、王**受伤的事故。随即，王**被送往医院就诊治疗。经诊断，王**的伤情为：右胫腓骨开放性骨折、齿状突骨折、右侧Bennett骨折、颈2右侧椎弓根骨折。

2013年10月16日，苏州市吴江区公安局交通警察大队认定：沈**驾驶机动车低头找手机盲目行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”之规定；王**驾驶非机动车未靠右侧同行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条“机动车、非机动车实行右侧同行”之规定；故认定沈**负本起事故主要责任，王**负本起事故的次要责任。

事故发生后，沈**分别于2013年2月27日、2013年3月5日、2013年3月6日、2013年4月7日、2013年5月20日、2013年6月6日向苏州市吴江区公安局交通警察大队桃源交警中队预交10000元、20000元、10000元、15000元、15000元、80000元，合计150000元，截至2015年12月24日尚余1077.52元。审理中，双方当事人对王**因本次交通事故造成的医疗费损失177028.8元均予以确认，同时沈**表示另行主张医疗费177028.8元中的住院伙食补助费2052元。

以上事实，有原告提交的保险单、驾驶证及行驶证、道路交通事故认定书、吴江市通用门诊病历卡、上海市闸北**红十字医院门诊自管卡、上**医院门诊急诊就医记录册、医疗门诊及住院收费票据、用药清单、出院小结、江苏省非税收入一般缴款书（吴江市）收据以及双方当事人委托代理人的当庭陈述在卷佐证。

本院认为

本院认为：原告沈**与被告太**支公司之间保险合同依法成立并有效。沈**驾驶被保险车辆发生交通事故导致损失，属于保险合同约定的保险责任范围。原告沈**已经承担了交通事故的赔偿责任，有权要求被告太**支公司根据保险合同的约定给付保险理赔款。庭审中，双方当事人均确认王**的医疗费损失为174976.8元（已扣除住院伙食补助费2052元），本院予以认定；原告沈**在本案中自愿放弃其他诉讼请求，系其对自身权利的处分，本院予以准许。依据相关法律规定，对于王**的损失，沈**应承担80%赔偿责任，王**自行承担20%赔偿责任，故被告太**支公司应在交强险及三责险项下赔偿原告沈**损失141981.44元［（174976.8-10000）×80%＋10000）。

对于被告要求扣除非医保用药的辩称意见，本院认为，虽然被告称三责险保险条款约定保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，但被告并未向本院提交相应的保险条款，退一步讲，即使案涉三责险保险条款作出如上约定，该条仅系对医疗费用核定标准的约定，并非免除保险人对被保险人在治疗期间使用非医保用药产生费用的免责条款。对于受害人而言，诊疗项目、范围以及用药标准之决定权在于实施救治的医疗机构，现并无任何证据否定医疗机构救治的合理性，且就受害人或者被保险人而言，其并无能力对医疗费用项目和标准加以控制。保险人如欲援引该条约定核定医疗费用，则必须就与治疗期间使用的非医保用药疗效相同或者相近的医保用药的名称、用量、单价、总价尽到相应的举证责任。本案中被告并未在本院指定期间举证证明该部分非医保用药可有相关替代性用药予以弥补的具体构成，对此应承担举证不能的法律后果，故被告要求扣除非医保用药的主张，本院不予采纳。

对于被告要求扣除医保统筹支付费用的辩称意见，本院认为，根据社会保险法第三十条之规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案系因交通事故发生的损失，事故责任双方明确，且原告沈**已全额支付了其应承担的医疗费用，故被告太**支公司理应根据保险合同的约定给付相应的保险理赔款。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国太平洋**江中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈**损失141981.44元（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市吴江区人民法院，账号：07xx793，开户行：吴江农村商业银行营业部）。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取1570元，由被告中国太平**江中心支公司负担，并于本判决生效之日起十日内直接给付原告（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市吴江区人民法院，开户行：吴江农村商业银行营业部，账号：07xx93），原告已预交的诉讼费用本院不再退还。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院。同时按照**务院《诉讼费用交纳办法》向江苏省**民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州**民法院；开户行：中国农**福路支行；账号：10×××76），并将已交上诉费的凭证提交本院。

裁判日期

二〇一五年十二月三十日