昆山恒**有限公司、昆山市**有限公司与国泰财**任公司江苏分公司昆山营销服务部、国泰财**任公司江苏分公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人国泰财**任公司江苏分**昆山营销服务部（以下简称国泰昆山部）因与被上诉人昆山恒**有限公司（以下简称恒**司）、昆山市**有限公司（以下简称铸友公司）、原审被告国泰财**任公司江苏分**（以下简称国泰保险）保险合同纠纷一案，不服昆山市人民法院（2014）昆商初字第01307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审原告诉称

恒**司、铸**司一审共同诉称：2012年6月6日，其投保国泰昆山部的雇主责任险，保险期间2012年6月7日至2013年6月6日。2013年5月24日，国泰昆山部以批单形式变更参保人员名单，加保人员中包括卓**。2013年5月24日，卓**在工作岗位上突发疾病，于2013年5月24日死亡。2013年9月16日，有权机关认定卓**受到伤害视同工伤。期间，其于2013年5月29日经当地人民调解委员会主持调解，与卓**亲属达成调解协议，其赔偿卓**亲属共计81万元。其陆续赔偿51万元后，卓**亲属之间出现纠纷，未再要求其支付剩余赔偿款。为此，其要求国泰昆山部就51万元已付款进行理赔，对方拒绝赔偿。为此提起诉讼，请求判令原审被告赔偿其保险金51万元，本案诉讼费用由原审被告负担。

为支持其诉讼请求，原审原告一审中提交以下证据：证据1、雇主责任保险保险单，证明恒**司向保险公司投保雇主责任保险，保险单号码为J212NF000569，由对方就恒**司员工发生保险范围内的工伤等事故对恒**司承担赔偿责任。原审被告当时交付其的保险单就不全，其手中的部分没有保险额度。证据2、雇主责任保险批单、保险费支付凭证，证明在原保险单J212NF000569的基础上，双方以批单形式（批单号J213NF00389P）对承保的雇主责任保险的保单人员名单进行变更，将本案发生工亡的铸**司员工卓**增加作为加保人员。在该保险批单中恒**司为被保险人，铸**司为投保人，铸**司向国泰昆山部支付了保险费；国泰昆山部与铸**司形成的保险合同关系。证据3、卓**身份证、医疗死亡医学证明、死亡证明，证明铸**司员工卓**个人信息及死亡的事实。证据4、工伤认定决定书，证明卓**收到的伤害经昆山市人力资源和社会保障局认定为视同工伤，属于约定的保险事故，国泰昆山部应按照保险合同约定承担保险赔付责任。证据5、户口本、身份证、婚姻登记记录证明，证明卓**的近亲属有父亲卓越、母亲王**及妻子刘**。证据6、人民调解协议，证明铸**司与卓**的近亲属经太仓市**解委员会主持调解就卓**工亡赔偿事宜达成调解协议。证据7、付款凭证（收条），证明铸**司已赔偿卓**近亲属51万元。证据8、工商信息查询表，证明不存在“太仓铸**限公司”。

一审被告辩称

国泰保险、国泰昆山部一审共同辩称：1、本次事故发生地点为太仓市双凤镇339省道垃圾发电厂附近，与保险单所承包地址：江苏省昆山市经济开发区太湖南路22号、江苏省昆山市开发区太湖支二路7号不符。2、卓**为太仓铸**限公司员工，该单位并非本保险单被保险人，因此保险人不承担赔偿责任。3、身故补偿限额20万元。

为支持其答辩意见，原审被告提交以下证据：证据1、太仓市公安局双凤派出所接警工作登记表、太仓市殡仪馆殡葬服务发票，证明该起事故发生地点为太仓市双凤镇339省道垃圾发电厂附近。证据2、铸**司提供给其的太仓铸**限公司考勤表，证明卓**为太仓铸**限公司员工。证据3、雇主责任保险保单、保险明细表A（二），证明承保标的地址为昆山市开发区太湖南路22号。保单意外身故的保额为20万元，未投保其他涉及死亡的保障项目。证据4、投保单，证明投保人对“保险明细表A（二）”内容予以确认。

原审中，国**山部、国泰保险对恒**司、铸**司证据1的完整性有异议，对证据2至7的真实性、关联性均无异议，对证据8真实性无异议，关联性有异议。恒**司、铸**司对国**山部、国泰保险证据1真实性无异议，证明内容不认可；证据2为复印件，不予认可；证据3中保险单真实性无异议，证明内容不认可，保险明细表无签章，真实性不认可；证据4为复印件，不予认可。

原审法院认证意见：国泰昆山部、国泰保险对恒**司、铸**司证据2至8的真实性均无异议，予以认定。恒**司、铸**司对国泰昆山部、国泰保险证据3的保险单真实性无异议，予以认定，恒**司、铸**司证据1与国泰昆山部、国泰保险证据3的保险单内容相互印证，对恒**司、铸**司证据1的真实性予以认定。恒**司、铸**司对国泰昆山部、国泰保险证据1的真实性无异议，予以认定。国泰昆山部、国泰保险证据2、4为复印件，证据3中的保险明细表无签章，恒**司、铸**司均不认可，故不予认定。

一审法院认为

原审中，双方一致确认，2012年6月12日，经批改，保险单被保险人变更为恒**司、铸**司。恒**司、铸**司另确认主张的51万元对应保险单保障项目为身故补偿，但无法确认每人身故责任限额，对此国泰昆山部、国泰保险认为根据保险明细，该限额为20万元。

原审法院经审理查明：两原审原告投保国泰昆**任保险、附加雇主补偿保险条款，国泰昆山部于2012年6月6日签发J212NF000569号保险单，投保人、被保险人均为恒**司，登记的营业处所地址为江苏省昆山市开发区太湖南路22号，保险期间2012年6月7日至2013年6月6日。其中雇主责任保险每人医疗费用补偿赔偿限额1万元，每次事故赔偿限额200万元，保险期间内累计赔偿限额300万元，人数70人；附加雇主补偿保险每人意外医疗补偿赔偿限额1万元，人数70人。保险单注明：本保险单意外××等级赔付定额分别为一级20万元、二级16万元、三级14万元、四级12万元、五级10万元、六级8万元、七级6万元、八级4万元、九级3万元、十级2万元；本保险单雇主补偿保险条款包括意外身故、意外××理赔及意外医疗费，意外身故及意外××理赔保额等同雇主责任险项下的身故保额、××理赔保额，意外医疗保险金额与主险投保金额一致；适用条款包括附加雇主补偿条款、新员工自动保障与申报宽限期扩展条款等。保险单附有保险条款。雇主责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险合同载明的业务时遭受工伤所致伤残或身故，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。保障项目包括：“（二）、身故补偿，以保险合同所载的每人身故责任限额为限补偿被保险人依法应承担的赔偿金额。”第八条规定，保险单所载的每次事故责任限额，为保险合同有效期内任何一次工伤事故，以及此后72小时内由此导致的一系列工伤事故，或是因同样原因导致的职业病，造成被保险人之任何一名或多名雇员身体伤害（包括因此引起的死亡），保险人依保险合同规定向被保险人负责赔偿的最高限额。保险合同所载的累计责任限额，为保险合同有效期间内，无论保险事故发生的次数或遭受伤害的人数，而由保险人依照保险合同规定，对被保险人承担赔偿责任的最高限额。附加雇主补偿保险条款（仅包括身故、××理赔、意外医疗费三项，赔偿限额同主险）第一条规定，附加险有效期内，被保险人的雇员于境内遭受意外事故而致非工伤的身体伤害（包括因此而引起的死亡），被保险人依据与该雇员签订的劳动合同或其他书面协议需承担相应的补偿责任，则对被保险人按协议约定的各项补偿金额，保险人以保险单所载的附加险项下承保项目及责任限额为限，按保险合同的规定承担赔偿责任。补偿金额包括：“（4）意外伤残补偿，若被保险人的雇员自遭受意外事故之日起一百八十日以内造成附表所列伤残程度之一者，保险人按附加险所载身故保险金额为准，依附表所列比例给付伤残保险金……（5）意外身故补偿，被保险人的雇员自遭受意外事故之日起一百八十日内死亡的，保险人依附加险所载的身故保险金额，给付身故保险金。就同一意外事故，若被保险人就同一雇员向保险人申请意外身故补偿前曾于附加险伤残补偿项下获得赔付，则应给付的身故补偿金为扣除已获赔偿金额后的余额。”该附加险附表即伤残等级赔偿比例表规定每人伤亡责任限额百分比为：死亡100%、永久丧失工作能力或一级伤残100%、二级伤残95%、三级伤残85%、四级伤残70%、五级伤残55%、六级伤残30%、七级伤残15%、八级伤残10%、九级伤残7%、十级伤残5%。

2012年6月12日，保险单被保险人变更为两原审原告。

2013年5月24日，铸**司的员工卓**被发现于339省道垃圾发电厂西面一点再生资源集展中心最里面车间，躺在地上没有呼吸。后经太**医医院于当日诊断为死亡。2013年5月29日，经太仓市**解委员会主持调解，铸**司与卓**父亲卓越、母亲王**、妻子刘**达成协议，铸**司补偿三人各项费用共计81万元，收到该补偿款后，双方之间权利义务全部终止，今后无涉，81万元于2013年5月29日付5万元，待死者火化后，十个工作日内支付余下的76万元。协议签订次日，卓越出具收条，确认收到铸**司补偿款5万元。

2013年9月16日，（昆）工伤认字（2013）第06301号工伤认定书认定铸**司员工卓**在工作时间和工作岗位上突发疾病死亡，受到的伤害为视同工伤。

2013年12月3日至2014年2月28日间，铸友公司分三笔向卓越帐户汇入补偿款46万元。

铸**司认为此后因卓**亲属之间出现纠纷，未向铸**司主张余款，遂要求国泰昆山部赔偿保险金51万元，与国泰昆山部协商未果，遂向法院提起诉讼。

本院认为

原审法院归纳本案争议焦点为：1、铸**司、国泰昆山部主体是否适格？2、国泰昆山部是否承担赔偿保险金责任？2、铸**司主张保险金的金额是否超出限额？

关于诉讼主体的问题。原审法院认为：保险单最初载明的被保险人为恒**司，后于2012年6月12日变更为恒**司、铸**司。现工伤认定书认定死者卓*宇系铸**司员工，与死者亲属的协议亦由铸**司签订，雇主责任保险系责任保险，恒**司以自己名义要求赔偿主体不当。保险单仅有国泰昆山部签章，保险人应为国泰昆山部。铸**司要求国泰**分公司承担责任，缺乏依据。

关于国泰昆山部是否承担赔偿保险金责任的问题。原审法院认为：雇主责任保险条款第四条规定，在保险期间内，被保险人的雇员在从事保险合同载明的业务时遭受工伤所致伤残或身故，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。保险单记载投保人或被保险人营业处所，不足以认定被保险人的雇员在该营业处所外遭受工伤时保险人不承担赔偿责任。国泰昆山部指卓**为“太仓铸**限公司”员工，与工伤认定书内容不符，且无证据证明“太仓铸**限公司”真实存在，故国泰昆山部应承担赔偿责任。

关于铸**司主张保险金的金额是否超出限额的问题。原审法院认为：卓**已死亡。雇主责任保险条款第四条规定，身故补偿，以保险合同所载的每人身故责任限额为限补偿被保险人依法应承担的赔偿金额。保险单未明确记载每人身故责任限额，而根据条款第八条的规定，保险单的每次事故赔偿限额、保险期间内累计赔偿限额不足以作为认定每人身故责任限额的依据。现保险单注明雇主补偿保险条款的意外身故理赔保额等同雇主责任险项下的身故保额，意外××等级赔付定额分别为一级20万元、二级16万元、三级14万元、四级12万元、五级10万元、六级8万元、七级6万元、八级4万元、九级3万元、十级2万元，未确定意外身故赔付定额。根据雇主补偿保险条款附表即伤残等级赔偿比例表的规定，死亡与一级伤残的责任限额百分比相同，原审法院认定每人身故责任限额20万元。铸**司主张保险金51万元，超出责任限额。

综上，国泰昆山部应按限额赔偿铸**司保险金20万元。实际履行的赔偿责任51万元，超出限额，铸**司有权以自己名义主张保险金。遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第六十五条之规定，判决：一、国泰昆山部赔偿铸**司保险金20万元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回恒**司、铸**司的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果义务方未按判决书指定的期间履行义务的，权利方可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，于判决书规定的履行期间的最后一日起二年内申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。案件受理费8900元，由恒**司、铸**司负担5410元，国泰昆山部负担3490元。

二审裁判结果

上诉人国泰昆山部不服原审判决，向本院上诉称：一、一审法院认定卓**身故事实不符合客观事实。铸**司在诉状和提交的人民调解书中称案涉员工身故时间为2013年5月24日，而在铸**司向我公司出具的签章的“情况说明”中，明确案涉员工身故时间为2013年5月23日，前后矛盾。且铸**司是在案涉员工身故事实发生后才进行的保单批加减动作，按照保险合同，这不属于保险责任。二、铸**司对于卓**与其存在劳动关系证据不充分。铸**司虽以雇主身份与卓**家属签订协议，但是没有劳动合同、社保关系等证据证明其与卓**存在劳动关系，故无法确定卓**的工作岗位、工作内容、时间及地点。三、卓**身故地点在铸**司正常营业地点之外，故无法确定卓**是否在从事保险合同载明的业务，因此无论从时间、地点及从事的义务方面，无法确认卓**的合法身份。综上原审判决忽视了卓**先身故、后批加的客观事实，判决违法，请求二审法院依法撤销原审法院判决，重新改判，铸**司承担案件诉讼费用。

被上**公司二审答辩认为：1、员工的死亡时间应当以死亡证明为准。2、保险批单的时间仅仅是被上诉人及其代理人对上诉人出具的保险批单时间的援引。保险批单的时间是由保险单上的时间而确定的。并且加退保人员名单上是没有时间的。根据保险法第13条规定，由于被上诉人承保的是雇主责任险，所以双方的保险意思的达成是在保险合同签订或者说最迟员工入职的时候就已经形成。也就是说保险合同在这个时候已经成立并有效。卓**的入职时间是2013年4月27日。所以卓**属于承保的范围。在保险人出具的保单上也明确了自动承保人员于自动承保期间要进行赔偿。批单仅仅是对于保费因加退保人员变化所做调整的追加确认。与是否应当承担保险责任无关。在实践操作中，加退保人员不可能做到增加或者减少一名员工，然后就单独为该员工进行加退保。实践当中的操作是每月一次对加退保人员进行确认，然后调整相应的保费，保险责任的承担是从该员工入职的时候开始，结束于劳动关系的终止。3、营业地址的变化并未增加危险性，上诉人也无证据证明危险性的增加。上诉人提交的保险合同以及保险明细表A，所称的保险地域范围都是中华人民共和国境内。综上所述，请求二审驳回上诉请求。

为支持其答辩意见，铸**司二审中提交《赔偿同意书》一份，证明上诉人国泰昆山部是同意赔偿的，只是总公司没有批准。佐证铸**司观点的可信性；《任职工作申请表》一份，证明卓**的入职时间为2013年4月27日，属于上诉人承包范围。

国泰昆山部对铸**司提交的证据质证认为：仅凭《任职工作申请表》不足以证明卓**与铸**司之间是符合劳动法的劳动合同关系，不认可其为对方的员工。《赔偿同意书》真实性认可，但是该材料仅为我方工作流程文件，不代表我方最终意见。根据《赔偿同意书》手写部分可以得知这是我方公司赔款流程的一部分，公司最终没有同意赔付。

原审法院经审理查明的事实，本院予以确认。

本院另查明，案涉保险合同附加条款“新员工自动保障与申报宽限期附加条款”中约定，雇员名单发生变动时，投保人须书面形式在30个工作日内（即申报宽限期）向保险人申报，由保险人确认后办理批改手续。若保险事故发生时，遭受身体伤害的雇员尚未列入名单，但满足以下条件，保险人仍同意承担赔偿责任：1、事故发生时可以提供全新的雇员信息；2、事故发生时可以提供合理的证明、如劳动合同，劳务合同等入职证明，说明该雇员因为在申报宽限期内入职所以尚未申报。上述事实由保险合同予以证实。

本院认为：铸**司员工卓*宇系于2013年5月24日在工作时间和工作岗位上突发疾病死亡，应视同工伤，该事实已为相关部门出具的工伤认定书所证实。案涉保险合同中并未约定雇员在铸**司营业场所以外地点收到伤害国**山部不承担保险赔偿责任，故上诉人该主张缺乏合同依据，本院不予采纳。上述工伤认定书结合铸**司提供的人民调解协议、任职工作申请表以及赔偿卓*宇家属的相关事实，足以证实铸**司与卓*宇之间存在劳动关系。对于国**山部上诉主张铸**司系在发生保险事故后才进行批加行为，因而不属于保险赔偿范围，本院认为根据保险合同附加条款，新员工入职存在申报宽限期。铸**司于案涉保险事故发生当日就新员工向国**山部进行批加的行为应视为履行附加条款中提供全新雇员信息的合同义务；铸**司已举证证明与卓*宇之间的劳动关系，而其原审中称卓*宇的入职时间为2013年4月27日，国**山部对此并无异议，该事件与二审中的证据任职工作申请表所载明的时间一致，说明卓*宇的情况满足新入职人员尚未超过30日宽限期的约定条款。因此，根据现有证据，2013年5月24日发生案涉保险事故时，卓*宇仍处于申报宽限期，铸**司向国**山部申请保险理赔，国**山部应予履行相关义务。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。上诉人的上诉缺乏事实和法律依据，本院依法不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3490元，由上诉人**限责任公司江苏分公司昆山营销服务部承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十月十二日