俞**、俞**等与中国太平洋**熟中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人俞**、俞**、俞**因与被上诉人中国太平洋**熟中心支公司（以下简称常熟太保）意外伤害保险合同纠纷一案，不服常熟市人民法院（2015）熟商初字第00911号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审原告诉称

俞**、俞**、俞**一审诉称：2015年3月11日16时35分许，张**驾驶电动车在338省道东侧非机动车道由南向北行至61公里900米处，电动自行车左侧与波形防撞护栏相撞后侧翻，事故造成张**当场死亡，电动车损坏。2015年3月17日，常熟市公安局出具尸检报告，证明张**的死亡原因系死因不明。张**生前购买了人身意外死亡险，但是事故发生以后，其向常**保索赔遭拒。为此其提起诉讼，请求判令常**保支付赔偿款10万元（含丧葬补贴），本案诉讼费由常**保承担。

一审被告辩称

常熟太保一审辩称：1、对俞**（身份证号为××）及同住家属为保单号ASUZPZAD1400079078家庭人身意外伤害保险的被保险人无异议，投保人为常熟市**民委员会。2、对俞**、俞**、俞**系张**第一法定继承人无异议。3、对张**的出险经过存在异议，根据道路交通事故证明，无法查明张**的死亡原因，所以张**的死亡不能归结为人身意外伤害保险的保险责任范围。4、根据常熟市中医院出具的医学死亡证明和户口注销证明，说明张**系疾病死亡，不属于意外伤害保险的保险范围。综上，本案不属于保险理赔的范围，要求驳回原审原告的诉请。

根据本案当事人的起诉和答辩意见，双方对于家庭人身意外伤害保险合同关系、合同被保险人张**死亡及俞**、俞**、俞**作为被保险人张**的法定继承人向常熟太保主张权利的主体资格均没有异议，争议焦点在于被保险人张**的死亡是否属于意外伤害所致，即是否属于保险合同的保险责任，从而确定常熟太保是否应承担保险赔偿责任。

俞**、俞**、俞**为证明自己的诉讼主张，向原审法院提交了以下证据材料：1、俞**、俞**、俞**的身份证、常熟太保的工商登记资料，证明双方的主体身份；2、从赵**出所调取的户口底册，证明俞**，张**夫妻关系，俞**、俞**是其子女；3、道路交通事故证明，证明张**因交通事故意外伤害死亡，接处警工作登记表，证明张**出了交通事故死亡；4、常熟市中医院门诊病历，张**因交通事故入院救治的事实；5、居民死亡情况说明书，证明张**死亡的事实，死亡原因一栏是空白的，户口注销证明，证明张**户口已经注销；6、道路交通事故尸体处理通知书，证明交警大队通知张**家属前去办理尸体的丧葬事宜；7、居民死亡医学证明推断书，证明张**死亡的事实；8、道路交通事故尸表检验报告，对张**死亡事实的检验。9、家庭人身意外伤害保险单（正本）及条款，证明保险合同关系。

常**保对以上证据材料的真实性均无异议，但是事故并没有查明是什么原因导致的，张**的死亡不能作为意外伤害处理。居民死亡医学证明推断书证明死亡原因是未特指的急性心肌梗死，说明死者是因疾病死亡，不是意外伤害死亡。尸表检验报告也反映只有小部分擦伤，不是因交通事故导致的死亡。

一审法院认为

常熟太保为证明自己的诉讼主张，向原审法院提交：1、常熟**救中心急救病历，该病历并无外伤记载；2、投保单，证明投保人系常熟市**民委员会，被保险人为俞**及其同一户口家属。俞**、俞**、俞**质证后对真实性没有异议，但认为不能说明张**不是意外伤害造成的死亡。

上述证据材料经庭审质证，当事人双方对真实性均无异议，且上述证据材料符合证据的合法性、真实性、关联性的要求，作为本案审理中的证据使用。

原审法院经审理查明：投保人常熟市梅***民委员会于2014年8月20日向常熟太保投保家庭人身意外伤害保险，投保总户数为355户，其中有被保险人俞**；受益人为法定；保险金额意外身故、××：10万元；保险费：人民币100元；保险期间自2014年8月23日零时起至2015年8月22日二十四时止。特别约定：1、人身意外伤害保险仅限定于发生在村（镇、常熟市）域内且年龄在65周岁（含65周岁）以下的投保家庭人员的意外伤害事故；2、丧葬补贴：意外身故1000元／人，疾病身故500元／人…4、意外身故伤残：5万元／人，累计赔偿10万元／户。保险责任约定：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。一、身故保险责任、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金。……。责任免除部分约定，因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限），直接或间接造成被保险人身故、××的，保险人不承担给付保险金的责任。2015年3月11日16时39分，常熟市公安局赵市派出所接其他群众报警称路上有个人躺在地上边上有电瓶车，至现场，了解情况，通知120及梅*中队处理。常熟市医疗急救中心16时58分到达现场施救。常熟市医疗急救中心院前急救病历记载病史：患者无心跳呼吸10分钟；体检：头部无出血、气管居中、胸部无开放伤、腹部无穿透伤；急救结果：现场死亡；初步诊断：死亡。常熟市中医院病历记载：患者三小时余前被路人发现倒于路边，神志不清，120的电图呈一直线，宣布死亡，后患者家属不放弃，要求120送至我院。诊断：心跳呼吸骤停，宣布死亡。2015年4月1日，常熟市公安局交通巡逻警察大队出具熟公交证字（2015）第Z03009号道路交通事故证明，调查交通事故得到的事实：2015年3月11日16时35分许，张**驾驶常熟0411045备电动自行车在338省道东侧非机动车道由南向北行至61公里900米处，电动自行车左侧与波形防撞护栏相撞后侧翻，事故造成张**当场死亡，电动自行车损坏。**队对于张**驾驶电动自行车撞击防撞护栏是由于其驾驶操作不当或自身身体情况等原因所造成这一事实至今无法查明，而这一事实的查明将直接决定到该起事故当事人有无过错及过错的大小，因此我队应当根据《交通事故处理程度规定》第五十条之规定，“道路交通事故成因无法查清的，公安机关交通管理部门应当出具道路交通事故证明，载明道路交通事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人”。2015年3月12日，常熟市中医院出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因一栏为“未特指的急性心肌梗死”。2015年3月13日，常熟市梅***民委员会出具居民死亡情况说明书，死亡原因一栏空白。2015年5月18日，常熟市公安局赵市派出所出具户口注销证明，注销原因：各种疾病死亡。道路交通事故尸表检验报告记载：头颈部双眼睑、球结膜无出血，瞳孔散大，直径为0.7cm。口鼻腔及双耳道未见血迹粘附。头皮无血肿。颈部未见异常。2015年5月20日原告起诉来院。躯干部胸廓对称无畸形，两侧肋骨未及明显骨擦感。腹部平坦。骨盆挤压分离试验（-）。四肢左大腿上段前外侧各见一擦伤，大小分别为4cm＊2.5cm、4cm＊2cm。左膝部外侧见一擦伤，大小为2cm＊0.8cm。左小腿中段前侧见一皮下出血伴擦伤，大小为6cm＊2cm。四肢未及骨折。死亡原因为死因不明。

另查明：俞**与张**夫妻、生有子女俞**、俞**。

审理中，俞**、俞**、俞**认为张**是意外伤害事故造成的死亡，居民死亡医学证明（推断）书写的未特指的急性心肌梗死、只是医院的初步临床判定，后期也进行了尸表检验，应当以尸表检验报告为准。常**保则认为居民死亡医学证明（推断）书具有证明力，尸表检验报告描述的擦伤不会导致其死亡。被保险人系突发疾病死亡，不属于意外伤害保险范围。审理中本院给予俞**、俞**、俞**补充举证期限，但其仍未能进一步提供证据。因双方意见不一致调解不成。

原审法院认为：本案所涉保险合同依法成立且合法有效。张**意外死亡后，俞**、俞**、俞**作为其法定继承人向常**保主张权利主体适格。本案主要争议焦点是张**的死亡是否为意外伤害事件直接导致，从而确定常**保是否应承担保险赔偿责任。意外伤害保险合同保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。在意外伤害虽同时发生但该意外伤害事件非为死亡之直接原因且不在保险责任范围时，保险公司也不承担给付身故保险金的责任。因此，向法院提交充分证据证明被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致，是俞**、俞**、俞**要求常**保给付保险金时的证明义务。证明被保险人身故属于保险公司的保险责任范围，是要求保险公司给付保险金一方当事人的举证责任。本案中，常熟市公安局交通巡逻警察大队调查交通事故得到的事实是张**驾驶电动自行车左侧与波形防撞护栏相撞后侧翻，但对于张**驾驶电动自行车撞击防撞护栏是由于其驾驶操作不当或自身身体情况等原因所造成这一事实至今无法查明。因该意外事件的发生而给张**造成的伤害（四肢左大腿上段前外侧各见一擦伤，大小分别为4cm＊2.5cm、4cm＊2cm。左膝部外侧见一擦伤，大小为2cm＊0.8cm。左小腿中段前侧见一皮下出血伴擦伤，大小为6cm＊2cm），属于意外伤害。但是，生活常识与生活经验使原审法院相信，上述四肢部分擦伤本身不足以导致张**死亡后果的发生。俞**、俞**、俞**又未能提供其他证据证明张**的死亡是意外伤害事件直接导致。从现有××导致。综上，在本案审理过程中，俞**、俞**、俞**作为保险金受益人未能提供充分证据使法院相信张**的死亡是由于意外伤害所致并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围。其要求常**保给付家庭人身意外伤害身故保险金10万元（含丧葬补贴）的诉讼请求，难以支持。遂依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最**法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决：驳回俞**、俞**、俞**的诉讼请求。案件受理费减半收取人民币1150元，由俞**、俞**、俞**负担。

上诉人诉称

上诉人俞**、俞**、俞**不服原审判决，向本院上诉称：其在一审中提供的道路交通事故尸表检验报告，上面记载的死者张**的死亡原因是死因不明，且头颈部、身体躯干和四肢检查均无异常，该份证据就能证明张**的死因是意外事故，保险公司应予理赔。其前往张**就医的常熟市中医院调查情况，居民死亡医学证明推断书上的医师秦**说张**可能不是因为急性心肌梗死，并且愿配合法院调查。因此，居民死亡医学证明书上记载的“未特指的急性心肌梗死”没有证明力。经询问医生，人濒死前都会出现心室颤动等心肌梗死症状，对此，请求二审法院予以查明。另，保险范围的丧葬费1000元，不区分死亡原因，都应赔偿。综上，请求二审法院撤销原审判决，查明事实后判决常熟太保赔偿其保险金100000元，上诉费用由对方承担。

被上诉人辩称

被上诉人常熟太保二审答辩认为：本案系人身意外伤害保险赔偿，疾病不属于意外伤害，不属于该保险范围。本案死者张**尸检报告上死因系死因不明，但是死亡医学证明书上载明死亡原因为未特指的急性心肌梗死。我方认为死者的死亡原因系疾病死亡。应以死亡医学证明书作为严格的判断依据，不应采纳尸检报告。所以我方认为一审法院判决正确，认定事实清楚，请求二审驳回上诉。

原审法院经审理查明的事实，本院予以确认。

本院认为

本院认为：案涉保险合同真实有效，双方对合同条款均无异议，张**的死因是否属于意外伤害系本案的争议焦点问题，该项争议焦点应当依照保险合同的约定结合客观事实进行认定。

其一，案涉交通事故并未直接导致张**死亡，道路交通事故证明加盖事故处理专用章，其内容仅为公安部门陈述事故经过，对于张**的死因其无权作出认定，故仅凭该证明不能证实张**系因交通事故遭遇意外伤害死亡。

其二，居民死亡医学证明（推断）书由医师签名并加盖有常熟市中医院印章，道路交通事故尸表检验报告经专业检验人员签字，并由公安机关相关检验部门出具，上述两份证据系由具有专业知识的人员制作，并由有权单位出具的，甄别死亡原因的权威性认定文件。上诉人俞**、俞**、俞**虽对“未特指的急性心肌梗死”的结论不予认可，但其并未提供相反证据，凭医师对死因的怀疑尚不足以推翻上述科学结论，故其否定居民死亡医学证明（推断）书的主张，本院不予采纳。根据尸表检验报告，张**因交通事故造成的身体伤害并未触及心脏，居民死亡医学证明（推断）书认定的死亡原因来自于心肌梗死，故张**的真正死因并非由交通事故造成。因此，俞**、俞**、俞**并未对张**的死亡系由意外伤害造成尽到必要的举证责任，其上诉理由，本院碍难支持。

最后，俞**、俞**、俞**主张无论事故原因为何，都应支付1000元丧葬补贴，但根据保险合同的约定，丧葬补贴包括意外身故1000元，该约定明确且清楚，张**的死亡不属于意外身故，故其要求常**保支付该1000元的上诉主张，本院亦不予采纳。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。上诉人的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元，由上诉人俞**、俞**、俞**承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月十三日