上诉人泰康人寿**广东分公司与被上诉人杜威振人身保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人泰康人寿**广东分公司（以下简称泰康人保广**司）与被上诉人杜**人身保险合同纠纷一案，被上诉人杜**于2015年7月28日诉至虞城县人民法院，请求判令泰康人保广**司赔付其意外伤残保险金100000元及意外医疗保险金10000元。该院经审理于2015年10月30日作出（2015）虞*初字第1867号民事判决，泰康人保广**司对此判决不服，向本院提起上诉。本院于2016年1月6日立案受理后，于2016年1月22日依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人泰康人保广**司的委托代理人靖自成与被上诉人杜**的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审认定，2014年3月25日，杜**作为被保险人在泰康人保广**司处参保了泰康人寿团体保险一份，保险期间自2014年3月25日至2015年3月24日，约定意外残疾保险金额为每人每年100000元、意外医疗保险金额为每人每年10000元。其中意外医疗保险约定免赔100元，并按免赔后的80%赔付保险金。2014年7月15日，杜**驾驶鲁R02029号机动三轮车在虞城县田界线14KM＋500M处，与范**驾驶的豫NB9730号重型半挂货车相撞，造成杜**严重受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，杜**被送往医院救治，花去医疗费284104.52元，虽已治愈出院，但落下残疾，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，杜**的损伤构成八级伤残。杜**的损失，包括医疗费等，已在另案中依据其它保险合同的约定得到赔偿。

一审法院认为

原审认为，1、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同的签订履行，应遵循最大诚信原则。该院受理杜**的起诉后，已向泰康人保广**司送达了相关诉讼法律文书，但泰康人保广**司在知情杜**索赔后，仍未主动与杜**协议赔付事宜，其向杜**签发的《泰康人寿团体保险个人确认单》也未排除以诉讼作为优先解决纠纷的方式，泰康人保广**司辩称杜**突然起诉不符合民事诉讼要求的抗辩理由不能成立。2、杜**要求泰康人保广**司赔付意外医疗保险金，是基于本案泰康人寿团体保险合同的约定，泰康人寿团体保险是人身保险而非财产保险，不适用保险损失补偿原则，泰康人保广**司认为杜**的医疗费已在其它案件中获得赔偿、其再要求泰康人保广**司赔偿意外医疗保险金没有法律依据的辩称，不予支持。3、《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，泰康人保广**司辩称对杜**的赔偿应参照泰康团体意外伤害保险条款的约定、按伤残等级对应的赔偿比例予以赔付，但此泰康团体意外伤害保险条款属格式条款，泰康人保广**司没有证据证明此格式条款已附随保险单，也无证据证明已向本案保险合同的投保人说明了合同条款、尤其是按伤残等级对应比例赔付的免责条款的内容，故该泰康团体意外伤害保险条款对被保险人（本案原告）不产生效力。综上，杜**的损伤发生在本案保险期间内，其损伤达八级伤残的事实，已被生效的判决所认定，杜**依据本案泰康人寿团体保险个人确认单，要求泰康人保广**司赔付意外伤残保险金100000元，合法有据，予以支持，其要求泰康人保广**司赔付意外医疗保险金10000元，予以支持7920元［（10000元-100）×80％］。

原审依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、泰康人寿**广东分公司于本判决生效之日起十日内赔偿杜**意外伤残保险金100000元及意外医疗保险金7920元，合计107920元（将款汇入户名：杜**，账号605062103260360477，开户行中国邮政**东郊路营业所）。二、驳回杜**的其他诉讼请求。案件受理费2500元，由泰康人寿**广东分公司负担2450元、杜**负担50元。

上诉人诉称

泰康人保广**司不服原审判决上诉称，被上诉人在上诉人处投保的是团体意外保险，并签有电子保单，内容为：意外伤残（保额10万元），意外医疗（保额1万元，合理费用免100元后按80%给付），意外伤残的给付是根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付伤残赔偿金，意外医疗的给付应适用损失补偿原则，原审未遵循保险产品的赔付规则错误。被上诉人未提供商丘**民医院住院发票原始票据，无法核实被上诉人的损失，且根据《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》规定，本保险合同适用于损失补偿原则，被上诉人的医疗费用已由交通事故责任方赔偿，原审判决上诉人再承担医疗费7920元没有法律依据。原审中，上诉人请求依据《泰康团体意外伤害保险条款》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准鉴定被上诉人的伤情，确定其伤残等级，但被上诉人不予配合。被上诉人的伤残赔偿计算，无论是应参照保险合同约定还是法律规定，都应适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原审变更保险事故鉴定标准，违反了合同法最基本的契约精神，判决上诉人承担赔付意外伤残100000元不合理。请求撤销原判，减少上诉人赔偿保险金107920元，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。

被上诉人辩称

杜**答辩称，上诉人所说的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是本案保险合同，投保时也从未向投保人出示和说明，其内容属于免责条款，在本案中该免责条款无效。本案保险合同是人身保险合同，而人身保险合同不适用损失补偿原则，原审判决正确，上诉人在本案保险合同签订时未出示现在所说的《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》，也未出示现在所说的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，直到索赔时才拿出上述条款充当拒赔的理由，上诉人明显违背了诚实信用原则及契约精神，故其上诉请求没有法律及事实依据，原审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

根据泰康人保广**司与杜**的诉辩意见，本院归纳双方争议的焦点为：伤残赔偿金应否按照保险合同所附的给付比例表确定比例支付；被上诉人的医疗费用是否应在本案中进行赔偿。

双方当事人对此焦点无异议，并进行了论辩。

二审中，双方当事人均未提交新证据。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审认定的事实相一致。

本院认为

本院认为，关于伤残赔偿金应否按照保险合同所附的给付比例表确定比例支付的问题。杜**作为被保险人在泰康人保广**司处参保了泰康人寿团体保险，约定了意外残疾保险金限额和意外医疗保险金限额。杜**因交通事故造成八级伤残的事实，已被生效的判决所认定。杜**在投保时，泰康人保广**司作为保险人应就保险合同的格式条款，尤其是责任免除条款和可能对投保人利益产生重大影响的条款对投保人进行详细告知并明确说明，但泰康人保广**司并未提供相应证据证明杜**在投保时其已就《泰康团体意外伤害保险条款》及所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准来确定杜**伤残等级的内容向投保人杜**进行了明确说明，因此该条款中减轻和免除泰康人保广**司责任的免责条款不发生法律效力，泰康人保广**司的此项上诉理由不能成立，本院不予支持。

关于杜**的医疗费用是否应在本案中进行赔偿的问题。杜**在泰康人保广**司处所投保的泰康人寿团体保险是人身保险范畴，而非财产保险，不适用损害补偿原则，原审依据双方签订的《泰康人寿团体保险个人确认单》确定的“意外医疗保险金额，免赔100元之后，按照80%赔付”的约定，判令泰康人保广**司承担医疗费7920元并无不当。泰康人保广**司的此项上诉理由亦不能成立，本院不予支持。

综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判处适当，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2450元，由泰康人**限公司广东分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年二月二十九日