杨*要求东乡**管理局履行先行支付工伤医疗费用的法定职责一审行政判决书

审理经过

原告杨*因要求被告东乡**管理局履行先行支付工伤医疗费用的法定职责，于2016年1月11日向本院提起行政诉讼。本院于2016年1月11日立案后，向被告东乡**管理局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月14日和2016年4月8日公开开庭审理了本案。原告杨*及其委托代理人杨*、被告委托代理人桂**及颜**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告杨*于2015年10月27日向被告东**管理局提出申请，要求被告先行支付工伤医疗费用，被告于2015年11月2日作出《关于杨*要求支付医疗费用的回复》，认为：根据赣人社*（2012）46号《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》第76条的规定，杨*既未提供人民法院的判决书，又未提供社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料等，提供的材料不齐全，其作为社保经办机构根本无法办理先行支付业务。

原告诉称

原告杨*诉称，原告系江西**小学教师，2013年1月13日晚加班结束回家途中发生交通事故，且肇事者逃逸。东乡县公安局交警大队作出了道路交通事故认定书，认定原告不负本次道路交通事故的责任。2014年4月3日，抚州市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2014年5月30日，抚州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定原告工伤构成七级伤残。原告工伤后在东**民医院住院治疗，共花费医疗费39200.98元。出院后不久原告要求被告支付医疗费，被告不予支付。2015年10月27日，原告邮寄送达申请书和相关医疗费发票再次要求被告支付，但被告至今未给予先行支付。根据《中华人民共和国社会保险费》第四十二条的规定，”由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，原告认为其要求被告先行支付医疗费是合法的，故诉至法院要求被告先行支付工伤医疗费，并由被告承担本案诉讼费。

原告杨*向本院提供了以下证据：

1、道路交通事故认定书及东乡县交警大队证明，证明原告不负本地事故的责任，且肇事者逃逸，未能查获。

2、认定工伤决定书、初次鉴定结论书，证明原告是下班回家途中发生交通事故，属于工伤，并构成七级伤残。

3、东乡**管理局于2015年10月9日出具的证明一份，证明被告直接拒绝支付，并没有要求原告提供材料。

4、住院费收据、住院费用清单、疾病证明书、住院记录，证明原告住院治疗情况及医疗费数额。

5、申请书及邮政快递回单，证明原告向被告提交了先行支付工伤医疗费的申请。

被告辩称

被告东乡**管理局辩称，一、根据赣人社*（2012）46号《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》第76条规定，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：1、认定工伤决定书；2、工伤职工或近亲属先行支付书面申请材料；3、人民法院出具的民事判决书等材料；4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；5、由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；6、由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；7、省、自治区、直辖市经办机构规定的其他材料。而原告杨*既未提供人民法院的民事判决书，又未提供社会保险行政部门出具的证明资料，我局无法先行支付。二、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，原告应当提供人民法院的生效民事判决书等各项材料，而不是直接提起行政诉讼，要求被告先行支付。

被告东乡**管理局向本院提交了以下证据、依据：

1、《关于杨*要求支付医疗费用的回复》，证明被告对原告提出的先行支付申请进行了回复。

2、人力资源社会保障部令第15号《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、赣人社发（2012）46号《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》第76条，证明原告提供的材料不齐全，程序未到位。

经庭审质证，被告对原告提供的第1项证据中的东**警大队证明的真实性无异议，但对其合法性及关联性有异议，认为该证明没有交警大队负责人的签字且加盖的公章只是交警大队的事故处理专业章，不能凭该份证明说明交警大队对该事故的侦查活动全部结束；对第5项证据的真实性无异议，但无法证明原告向被告提出申请时提交的材料齐全；对其他的证据均无异议。原告对被告提供的第1项证据无异议，但认为第2项证据不能作为被告拒绝先行支付工伤医疗费用的依据。

本院对上述证据认证如下：被告对原告提供的证据的真实性均无异议，本院认为原告提供的证据能够充分反映本案的事实，对其真实性予以认定。原告对被告提供的证据的真实性无异议，对其真实性予以认定，但并不能说明其作出的行政行为合法。

本院查明

经审理查明，原告系**厂小学教师，依法享受工伤保险待遇。2013年10月13日，原告加班回家途中发生交通事故，且肇事者逃逸。2013年12月20日，东乡县公安局交警大队作出了道路交通事故认定书，认定无名氏承担本次事故责任，原告不负本次道路交通事故的责任。2014年4月3日，抚州市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2014年5月30日，抚州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定原告工伤构成七级伤残。2014年6月17日，东乡县公安局交警大队出具证明，证明其大队至今未查获肇事车辆及肇事驾驶员。原告在东**民医院住院治疗，共花费医疗费39200.98元。

东乡**管理局系东乡县工伤保险基金经办机构，承担东乡县辖区内工伤保险费收缴、工伤保险基金管理及支付等职责。2015年10月27日，原告向被告邮寄送达申请书，要求被告先行支付工伤医疗费。被告受理原告的申请后，于2015年11月2日作出《关于杨*要求支付医疗费用的回复》，认为：根据赣人社*（2012）46号《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》第76条的规定，杨*既未提供人民法院的判决书，又未提供社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料等，提供的材料不齐全，其作为社保经办机构根本无法办理先行支付业务。

本院认为

本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条第三款规定：”社会保险行政部门按照**务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”根据上述规定，被告东乡**管理局作为社会保险经办机构，承担东乡县辖区内工伤保险费收缴、工伤保险基金管理及支付等法定职责，为本案适格主体。

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：”由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：”个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付……。”本案原告因加班回家途中发生交通事故，经抚州市人力资源和社会保障局认定为工伤，交通事故肇事者经东**警大队确定为无名氏，原告要求被告先行支付工伤医疗费的申请符合社会保险法等相关法律的规定。被告辩称原告提交的材料不符合赣人社*（2012）46号《关于印发江西省工伤保险经办规程的通知》第76条的规定，没有提供人民法院的民事判决书，且交警大队出具的证明并不能说明交通事故案件已经终结，肇事者已确定无法找到。本院认为，上述规定要求提交的六项证明材料包括第三人明确但不支付医疗费用和无法确定第三人两种情况，本案交通事故为无名氏，原告无法明确侵权第三人，根本不可能提供人民法院的民事判决书。另外，交警大队出具的证明已明确说明至今未查获肇事车辆及肇事驾驶员，若日后成功查获肇事者，工伤保险基金先行支付后也可依法向第三人追偿。据此，对被告的抗辩理由本院不予采纳。综上，被告应当依法履行先行支付原告工伤医疗费用的法定职责，其作出的《关于杨*要求支付医疗费用的回复》无事实和法律依据，应当予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第七十二条的规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销被告东乡**管理局于2015年11月2日作出的《关于杨*要求支付医疗费用的回复》。

二、责令被告东乡**管理局于本判决生效后十日内依法履行先行支付原告杨*工伤医疗费用的法定职责（具体金额由被告东乡**管理局按照工伤保险基金支付的相关规定审核后予以确定）。

案件受理费50元，由被告东乡县医疗保险管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省**民法院，并按规定向抚州**民法院预交上诉案件诉讼费（户名：抚州**民法院，开户行：中国**州市分行金*分理处，账号：351601040000929，款项：上诉费），自上诉期满后七日内仍未交纳的按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一六年四月十五日