中国太**份有限公司禄丰县支公司诉毕**意外伤害保险合同纠纷案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**禄丰县支公司（以下简称太平**支公司）与被上诉人毕**意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省禄丰县人民法院（2015）禄民初字第1475号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年1月5日受理后，于2016年2月17日依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太平**支公司的委托代理人李**，被上诉人的委托代理人陈**到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审人民法院经审理确认的本案事实是：2014年3月1日，孙*扩承建禄丰浚琪淋大酒店工程施工。工程如约于2014年3月15日开工。孙*扩雇请毕**参与工程施工建设主要负责看施工图纸，约定毕**自3月10起开始上班。6月6日，孙*扩向太平**支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，太平**支公司受理后出具了发票和人身保险保险单。该保险单由“投保人及被保险人信息、工程信息、承保责任、免赔、保费合计、保险期间、特别约定”七个部分内容组成，其中，涉及本案的内容如下：“投保人为孙*扩，被保险人人数为50人，投保方式为建筑工程合同造价；承保险种名称为：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保障为综合保障，保额为600000元／人；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保障为意外医疗，保额为60000元／人；免赔为意外医疗保障每人每次事故扣100免赔后按80%比例给付；保险期间为自2014年6月7日00：00：00起至2014年9月10日00：00：00止”。该保险单无特别约定内容，也未附被保险人的人员名单。7月17日上午，毕**在施工现场摔伤，孙*扩通过电话向太平**支公司报险，太平**支公司未到现场进行核实，现场施工人员将毕**送至禄**民医院进行救治；下午，毕**需转院治疗，孙*扩通过电话向太平**支公司说明情况后将毕**转送至昆明医**属医院治疗至8月15日出院，产生医疗费77378.73元（已由孙*扩垫付）。8月29日，孙*扩向太平**支公司递交理赔申请及其相关材料。11月6日，中国太平**公司楚雄中心支公司电话告知孙*扩因被保险人毕**年龄较大，超过保险条款规定的年龄范围，不能赔偿保险金。2014年12月11日，孙*扩以意外伤害保险合同为由，向法院提起诉讼，要求太平**支公司赔偿意外伤害保险费60000元。禄**民法院于2014年12月30日作出（2014）禄民初字第1404号民事判决书，判决由太平**支公司赔偿孙*扩保险赔偿金60000元。太**险公司不服，提起上诉。楚雄**民法院审理后作出（2015）楚**二终字第57号民事裁定书，裁定：一、撤销（2014）禄民初字第1404号民事判决；二、驳回孙*扩的起诉。

一审法院认为

原审法院认为，孙**向太平**支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，孙**交付了保险费，太平**支公司出具保险单给孙**，双方之间保险合同关系成立。毕**是孙**雇请的施工人员，是被保险人。毕**在孙**承包的工地上作业时受伤，保险事故发生在保险合同约定的保险期间。故毕**享有保险金请求权。保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于保险人责任免除的条款。本案中的《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款约定的被保险人年龄范围和《中国太**份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013）条款》的第八条第一款约定的保险金申请的内容，实质上均属于免责条款，本案太平**支公司也正是以此为由提出抗辩，要求免除赔偿责任。既然是免责条款，太平**支公司就应提供符合《保险法》第十七条规定的格式条款，对该条款作出足以引起投保人注意的提示，同时对投保人就该条款所含内容进行充分的、符合通常人理解的解释，但太平**支公司并未对《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款作出诸如加黑、加粗等足以引起投保人注意的提示，也未提交相应证据证明太平**支公司已向毕**交付保险条款，以及已就保险条款中关于被保险人有年龄限制的条款进行必要的解释和说明。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，由于太平**支公司未履行符合法律规定的提示、说明义务，该条款为无效条款，太平**支公司不得以此为依据要求免除赔偿责任。对于《中国太**份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013）条款》第八条第一款约定的“保险金的申请”内容，太平**支公司未提交相应证据证明毕**所提交材料不符合保险金申请条件，而是在毕**提交了保险金赔偿申请和相关材料两个多月后，以《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款约定了“被保险人年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”为由，拒绝支付保险赔偿金。根据《保险法》第二十三条第一款和第二十四条的规定，由于太平**支公司未在法律规定的期限内及时作出核定并通知毕**拒付保险金，太平**支公司不得以该条款为依据要求免除赔偿责任。本案中，太平**支公司应按保险责任限额支付给被保险人毕**意外伤害医疗保险赔偿金60000元，对毕**要求赔偿意外伤害医疗保险赔偿金60000元的诉讼请求，予以支持。太平**支公司经禄丰**院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，法院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第十八条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：由太平**支公司于本判决生效之日起十日内支付给毕**保险赔偿金60000元。案件受理费减半收取100元，由太平**支公司承担。因毕**已预交，现由太平**支公司在履行上述款项时一并支付给毕**。

上诉人诉称

宣判后，太平**支公司不服，向本院提起上诉，上诉请求：撤销禄丰县人民法院（2015）禄民初字第1475号民事判决，改判太平**支公司不承担保险金赔偿责任。事实与理由：一、在本案中，毕**投保时实际年龄已经超过了65周岁（其实际年纪为72周岁），依照《人身保险保险单（副本）》记载以及作为保险合同重要组成部分的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条第一款、《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第二条约定，其不可能成为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”以及“附加短期意外伤害医疗保险”的被保险人，毕**因此次事故导致的损失不属于保险责任，不应当由上诉人承担保险赔偿责任。同时，上述条款并非《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条中所规定的“免除保险人责任条款”，该条款并不以解释说明为生效要件。二、本案为“人身意外伤害保险合同纠纷”，其在受保险法调整的同时，也受合同法调整，根据《中华人民共和国合同法》第六十七条规定，在双务合同中，先履行义务一方不履行义务或者履行义务不符合约定的，后履行义务一方有权拒绝履行义务，即享有先履行抗辩权。在本案中，所涉及的保险合同为典型的双务合同，作为合同重要组成部分的《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第八条赋予了被保险人先履行义务，即被保险人在进行保险索赔时，应当按照该条的要求提供相应的材料，其中包括了保险单原件、保险索赔人身份证明、病历材料及医疗费单据原件以及事发当地政府有关部门出具的事故证明等，被保险人并未提交《事故证明》等材料，上诉人有权主张先履行抗辩权。三、根据《最**法院关于民事诉讼证据若干规定》第八条规定，对于在诉讼过程中一方当事人对陈述案件事实明确表示的承认，另一方当事人无需举证，法院对该事实应当予以认定。在本案中，毕**所提交的《民事起诉状》中陈述“……免赔为意外医疗保障每次事故扣100元，免赔额后按80%比例赔付”，同时，在《人身保险保险单（副本）》中也明确就该赔付比例作出书面约定，该事实一审法院应予认定。综上所述，毕**不属于“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”以及“附加短期意外伤害医疗保险”的被保险人，其在事故中受到的损失不属于保险责任，上诉人不承担任何保险理赔责任。

被上诉人辩称

被上诉人毕**答辩称：1、上诉人提交的保险合同是格式条款，在签订合同时没有履行明确说明义务，更没有交付相关的保险条款；2、答辩人在事故发生后就电话告知了上诉人，上诉人同意答辩人住院，理赔时答辩人还根据上诉人的要求提交了相关材料，但两个月后上诉人却又拒赔；3、答辩人诉请的60000元保险赔偿金是按合同约定在代为垫付的医疗费77378.73元的基础上，扣除100元后按80%比例计算的，对此一审判决也予以充分考虑，不存在遗漏认定的问题。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请予维持原判。

本院查明

二审审理中，经征询各方当事人对原判认定事实的意见，上诉人**丰支公司认为原判认定“7月17日上午，毕**在施工现场摔伤，孙应扩通过电话向太平**支公司报险”错误，事故是在何时何地发生的上诉人并不清楚，孙应扩也未在事发后及时向保险公司报案，是隔了一段时间后才告知保险公司的。对其余案件事实无异议。被上诉人毕**对一审认定的案件事实无异议。对双方当事人均无异议的一审认定的案件事实本院予以确认。

本院认为

归纳双方的诉辩主张，本案争议焦点为：对毕**主张的费用太**支公司应否承担理赔责任？

二审中上诉人太平**支公司向法庭提交以下证据：

第一组《人身保险保险单》、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》、《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太**份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》各1份，欲证明作为本案双方签订的保险合同的被保险人应当满足三个条件：与投保人具有雇佣关系、与工程施工有直接关系、年龄在16周岁与65周岁之间；

第二组毕**的身份证复印件1份，欲证明毕**出生于1942年12月1日，2014年6月6日投保时其已是72岁，其不属于双方合同约定的被保险人。

经质证，被上诉人毕**认为，对上诉人提交的第一组证据的真实性、合法性无异议，但不属于新证据，且对上诉人欲证明的内容不予认可；对第二组证据的真实性、合法性无异议，但与本案无关联性，对上诉人欲证明的内容不予认可。

二审中被上诉人毕**未向法庭提交新证据。

二审中为核实投保单中“投保人声明”中“孙**”的签名是否为孙**本人所签，本院对孙**进行了询问，制作了《询问笔录》，并调取了（2015）楚**二终字第57号案《庭审笔录》。

经质证，上诉人太平**支公司对《询问笔录》中孙**的陈述不予认可；对《庭审笔录》的真实性、合法性、关联性予以认可，但对涉及到投保单上的签字并非孙**本人所签的陈述不认可，因在（2015）楚**二终字第57号案中上诉人就不认可孙**的陈述，且无证据证实系孙**本人所签，即使按孙**所述为岳*代为签署，孙**的缴费行为应视为对岳*代签字的行为的追认，所产生的权利义务也应当由孙**承担。

被上诉人毕**对《询问笔录》及《庭审笔录》无异议。

本院认为，对上诉人**丰支公司提交的两组证据的真实性双方均无异议，本院予以确认；对本院对孙应扩所作的《询问笔录》及本院调取的（2015）楚**二终字第57号案的《庭审笔录》，能够证实孙应扩均一致陈述投保单中“投保人声明”中“孙应扩”的签名并非其本人所签的事实，且孙应扩的缴费行为，仅仅是对投保行为的追认，并不代表其追认并知晓格式条款尤其是免责条款的内容。

本院认为，孙**为为其承建禄丰浚琪淋大酒店工程的施工人员投保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，孙**支付了保险费，太平**支公司出具保险单给孙**，保险合同合法有效。对本案争议的对毕**主张的费用太平**支公司应否承担理赔责任的焦点问题。本院认为，其一，虽然在《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款中规定了“被保险人年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”，但该保险条款是一种格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”和《最**法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任”及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，太平**支公司作为提供格式条款的一方，对保险条款中免除或者减轻保险人责任的条款负有合理提示和说明义务，并对其已尽合理提示和说明义务负有举证责任。本案中对投保时超出65周岁（含）的人员发生事故不予理赔属免除或者减轻保险人责任的条款，太平**支公司应尽合理提示和说明义务。而在本案审理中，对投保单上“投保人声明”中“孙**”的签名，孙**证实不是其所签，其也未见到过保险条款，太平**支公司却未提供证据证实为孙**本人所签及其已向孙**交付过保险条款，且已就上述保险条款尤其是保险免责事项以书面或口头形式向投保人孙**进行了明确的阐释说明，故太平**支公司应承担举证不能的不利后果。孙**依约缴费的行为，仅仅是对投保行为的追认，并不代表其追认并知晓格式条款尤其是免责条款的内容。故本案的保险合同未附被保险人的人员名单，被保险人应为孙**承建禄丰浚琪淋大酒店工程而雇佣的50名不记名施工人员。同时，根据已生效的（2015）楚**二终字第57号认定的事实，能够证实毕**是孙**雇请的、在孙**承建的禄丰浚琪淋大酒店施工现场从事管理和施工的人员，且其在孙**承建的工地上作业时受伤，支出医疗费77378.73元的事实。该事实属双方合同约定的保险事故，该事故发生在保险合同约定的保险期间，毕**属本案人身保险合同的被保险人，其享有保险金请求权，太平**支公司应按保险责任限额支付给被保险人毕**意外伤害医疗保险赔偿金。对毕**主张的赔偿金60000元符合双方的合同约定，一审予以支持正确，本院予以维持。

综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，判决正确，本院应予维持。上诉人**丰支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1300元由上诉人中**份有限公司禄丰县支公司承担（已交）。

本判决为终审判决。

本判决送达后即发生法律效力。

裁判日期

二〇一六年二月二十九日