原告梁*保诉被告中国人寿**平南支公司保险合同纠纷案一审民事判决书

审理经过

原告梁*保诉被告中国人寿**平南支公司（以下简称“人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2013年11月22日立案受理。依法由审判员欧**适用简易程序公开开庭进行了审理。原告梁*保的委托代理人杨**、被告人寿保险公司的委托代理人朱**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告梁*保诉称，2013年9月6日，原告与被告签订了一份保险合同，原告交清了60元保险费，保险期限从2013年9月6日零时起至2014年9月5日24时止。原告于2013年10月20日因患疾病住院，花费治疗费2864.2元。事后原告方多次找被告要求依合同理赔医疗费，但被告以种种理由拒绝理赔。现请求法院判令被告依照保险合同支付原告医疗费2864.2元。

原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、户口簿、身份证（复印件），证实原告及其法定代理人的身份情况；2、投保单及保险条款各一份，证实原告在被告处投保的事实；3、疾病证明书、病历副页各一份，证实原告住院治疗的情况；4、收款收据一份，证实原告住院支出的医疗费2864.2元；5、新农合医疗簿一本，证实原告在新农合报销了1643.1元医疗费。

被告辩称

被告人寿保险公司口头辩称，按照保险合同的约定，附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的等待期为90天，即签订保险合同后90天内被保险人住院，保险公司免赔。本案的原告是在签订保险合同后90天内住院治疗的，故本公司不承担赔偿责任。

本院查明

经过开庭质证，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5均无异议，上述被告无异议的证据符合法律的规定，本院予以确认。

综合全案证据，本院确认以下法律事实：2013年9月6日，原告的父亲梁*中在被告人寿保险公司投保了国寿学生儿童意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，被保险人是原告梁**，保险期间均为一年；意外伤害保险金额为15000元，意外伤害医疗保险金额为5000元，住院医疗保险金额为30000元。在投保单中特别约定：“1、若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》医疗费用免赔额为0元，给付比例为100%；等待期为90天，住院医疗保险金免赔额为0元，特定门诊医疗保险金免赔额为200元，住院医疗保险金给付比例为90%……”《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款》约定：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。原告的父亲梁*中在保险单的声明栏上签了名。签订保险合同后，原告因患右精索鞘膜积液及恙虫病，于2013年10月20日到平**民医院住院治疗了7天，用去医疗费2864.2元。原告在新型农村合作医疗报销了1643.1元，原告出院后，曾向被告人寿保险公司申请理赔，未果，原告遂向本院起诉。

本院认为

本院认为，原告的父亲梁*中在被告**公司为原告投保了上述三份学生保险，并交纳了保险费，被告**公司出具保险单，保险单作为人身保险合同存在的一种书面凭证，既体现了双方当事人的真实意思表示，又没有违反法律规定，是在效合同，双方均应依合同的约定严格履行。该保险合同是由被告提供的格式合同，合同条款约定的“本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金”属于免责条款；在特别约定中“等待期为90天”的意思，被告在庭审中解释为被保险人在首次投保后90天内因疾病住院，保险公司不承担保险责任。该特别约定也以属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式合同的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。被告**公司没有提供证据证明其在订立合同时已尽到明确告知和说明义务，因此，应认定上述条款及特别约定对原告不产生效力。被告应在30000元附加住院医疗保险限额内按原告所支出的2864.2元医疗费用全额赔偿给原告，原告的诉讼请求，符合法律的规定，本院依法予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决如下：

裁判结果

被告中国**司平南支公司支付附加住院医疗保险金2864.2元给原告梁**。

案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国**司平南支公司

上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或贵港**民法院递交上诉状正本一份，副本五份，上诉于贵港**民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉受理费50元（贵港**民法院开户行为：农业银行贵港分行营业部。受理费帐号为：455101012001893）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一四年一月二十四日