王**与中国人寿保**自治区分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告王**与被告中国人寿**自治区分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月17日受理后，依法由审判员黄*适用简易程序独任审判，于2015年6月3日公开开庭进行了审理。原告王**及其委托代理人林**、被告的委托代理人陈**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告于2014年11月患××到南宁**民医院住院治疗并做了动脉支架置入手术，住院治疗费共计77936.13元。出院后原告将相关住院材料和参保材料送至被告处，请求被告依照双方签订的保险合同给予赔付，但被告将住院费中的置入材料费48677.8元中的部分自付29206.68元及床位费中的部分自付66元以不符合医保支付范围为由排除在赔付范围之外，最后仅支付原告6874.65元的赔付款，其他医疗赔付只字未提。根据《南宁市城镇基本医疗保险文件资料汇编》的规定：经批准使用的体内置入材料，统筹基金支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。据此得知，体内置入材料费和其他住院费一样，都属于医保的支付范围，只是支付的比例不同而已，所以被告将体内置入材料费排除在医保支付范围外而不给赔付是错误的。原告多次与被告协商未果，为维护自己的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告向原告支付疾病医疗费保险金13125.35元【计算公式：（医疗费77444.65元-完全自付216.24元-免赔额100元-社保统筹基金支付39698.73元）×给付比例0.8=29943.74元＞20000=20000-6874.65=13125.35元】；二、被告向原告支付国寿团体补充医疗保险B型保险金18764.84元【计算公式：（医疗费77444.65元-完全自付216.24元-社保统筹基金支付39698.73元）×给付比例0.5=18764.84元】。

原告对其主张在举证期限内提供的证据有：1、保险合同（2014-450122-821-70000616-4）发票、被保险人清单；2、保险合同（2014-450122-D88-70000633-0）发票、被保险人清单；3、保险公司宣传单；4、南**三医院住院费用支付结算表；5、保险公司医疗费用核定表；6、《南宁市城镇基本医疗保险文件资料汇编》；7、住院费用清单及发票。拟证实其诉称事实。

被告辩称

被告辩称：根据双方签订的保险合同编号为（2014-450122-821-70000616-4）《中国人**限公司保险合同》的保险金的计算公式的约定，原告住院医疗费中的置入材料费中的29206.68元属于自付的费用，符合原、被告双方签订保险合同中不符合社保支付范围的住院医疗费用金额，所以保险金应为【原告住院医疗费77444.65元-个人政策自付小计29488.92元-社保统筹基金支付39698.73元-免赔额100元】×80%=6874.65元。并且再根据原、被告双方签订的保险合同编号为（2014-450122-D88-70000633-0）《中国人**限公司保险合同》约定的第五条保险责任的承担保险责任以及特别约定，由于原告已在其他途径获得补偿即原告在社保获得的补偿已高于免赔额26500元，所以应按已补偿金额扣除。综上，被告按照两份保险合同的约定已经支付完所有的保险理赔款，原告的诉请没有事实及法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告未提供证据。

经过开庭质证，被告对原告提交的证据1、2真实性、合法性、关联性均没有异议；对证据3、4的真实性不予认可，认为没有原件真实性无法确认；对证据5、7三性没有异议；对证据6真实性、合法性没有异议，但认为根据该《资料汇编》的第22、23条的规定，置入材料是要经过社保批复后才能使用的，而且根据规定国产材料社保支付40%，进口材料社保支付30%.原告没有证据证实置入材料是进口或是国产，以及是否经过社保批复后才使用的。

本院查明

本院结合双方的举证和质证，认证如下：对原、被告相互无异议的证据即原告提供的证据1、2、5、7予以确认；对原、被告双方互不认可，相对方又无相反证据反驳的证据，本院作为认定事实的参考。相关证据与本案讼争事实的关联性下文论述。

综合全案证据及庭审笔录，本院确认以下法律事实：

2014年4月30日，原告与被告签订编号为（2014-450122-821-70000616-4）《中国人**限公司保险合同》和编号为（2014-450122-D88-70000633-0）《中国人**限公司保险合同》。两份保险合同生效日均为2014年3月30日，合同期满日亦均为2015年3月29日。

2014年11月17日至2014年11月24日，原告在南宁**民医院治疗并做动脉支架置入手术，住院治疗费共计77936.13元，其中个人自付共计29488.92元（完全自付216.24元，部分自付29272.88元）。

另查明，原告住院治疗费中的置入材料费金额为48677.80元，其中个人部分自付了29206.68元。原告本次住院费中有491.48元是治疗痛风等旧疾。被告已经支付原告6874.65元的保险金。

再查明，原、被告双方对（2014-450122-821-70000616-4）《中国人**限公司保险合同》中约定的保险赔付数额给付计算公式无异议，即给付金额=【实际支出住院医疗费用金融-不符合社保支付范围的住院医疗费用金额-免赔额-新农合、社保和其他途径补偿金额之和】×给付比例（给付比例：乡镇级和一级医院100%；二级医院90%；三级医院80%）；对保险合同编号为（2014-450122-D88-70000633-0）《中国人**限公司保险合同》中约定的保险责任无异议，即合同第五条约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用，在扣除免赔额后，本公司按合同约定的给付比例保险金。本公司对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额确认，并在保险单上载明；给付比例在投保时由本公司和投保人协商确定，并在保险单上载明”；该合同特别约定：“国寿团体补充医疗保险（B型）约定：免赔额为26500元，给付比例为50%，若被保险人已在其他途径获得补偿，其补偿金额少于26500元的，按26500元扣除；高于26500元的，按已补偿金额扣除”。原告认为，根据《南宁市城镇基本医疗保险文件资料汇编》的规定以及《南宁市城镇基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》第八条、第十条的规定体内植入材料属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。具体到本案中，即为原告住院治疗费中的置入材料费金额为48677.80元，个人部分自付60%为29206.68元，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付40%为19471.12元。所以体内置入材料费应属于社保支付范围的住院医疗费用。被告对原告的说法不予认可，并认为将该笔29206.68元认定为符合社保支付范围的住院医疗费用是不正确的，所以应该扣除。

本院认为

本院认为：原、被告之间签订了保险合同编号为（2014-450122-821-70000616-4）《中国人**限公司保险合同》、保险合同编号为（2014-450122-D88-70000633-0）《中国人**限公司保险合同》，并缴纳了相关的保险费，双方之间的保险合同关系成立并生效，合同双方均应恪守。本案中，（一）关于第一份《中国人**限公司保险合同》（保险合同编号为2014-450122-821-70000616-4），原、被告双方对保险合同中特别约定的给付计算公式无异议，但对原告住院医疗费中的置入材料费是否符合给付计算公式中的“不符合社保支付范围的住院医疗费用金额”有异议。本院认为，首先，置入材料费为48677.80元，原告个人部分自付60%为29206.68元，城镇居民基本医疗保险机构已按统筹基金标准40%向原告支付了19471.12元。虽然城镇居民基本医疗保险统筹基金仅仅支付置入材料的40%的费用，但该事实认可了置入材料是属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付费用的诊疗项目。其次，保险的意义就在于在投保人遭遇变故时，能得到及时的救助，买保险就是把自己的风险转移出去，以最少的付出获得充分的保障。原告之所以购买该份保险，初衷就是为了保障自己有所依靠，如果将本案原告个人部分自付60%的置入材料费29206.68元排除在保险理赔之外，那么原告购买保险的利益就得不到预期的保障，该保险合同对被保险人不具有保险利益。综上，原告要求被告支付疾病医疗住院费保险金13125.35元，符合合同约定，本院予以支持。被告辩称置入材料费用不符合社保支付范围的住院医疗费用的说法，本院不予采纳。（二）关于第二份《中国人**限公司保险合同》（保险合同编号为（2014-450122-D88-70000633-0），保险合同中关于被告承担保险责任的计算公式双方无异议，原告现主张按该合同约定要求被告支付补充医疗保险B型保险金18764.84元【计算公式：（医疗费77444.65元-完全自付216.24元-社保统筹基金支付39698.73元）×给付比例0.5=18764.84元】。被告认为，原告已在其他途径获得的补偿高于26500元，并且在扣除第一份保险合同的保险金之后，被告已经不需要再根据第二份保险合同支付原告保险金。由于被告不认可原告的置入材料费用属于社保支付范围的住院医疗费用，所以导致原、被告对两份保险合同保险金赔付的计算结果出入较大。但鉴于置入材料费用属于社保支付范围的住院医疗费用，基于上诉理由，本院对被告关于第二份保险保险金的计算的说法亦不予采纳，被告应按合同约定履行理赔义务。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人寿保**自治区分公司支付原告王**疾病医疗住院费保险金13125.35元；

二、被告中国人寿**自治区分公司支付原告王**补充医疗保险B型保险金18764.84元；

案件受理费603元减半收取302元，由被告中国人寿**自治区分公司负担。

上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或同级的财产所在地人民法院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或南宁**民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于南宁**民法院。同时，上诉人应在提交上诉状之日起7日内预交上诉案件受理费，（开户行：中国农**溪支行，户名：待结算财政款项中院诉讼费专户，账号：20×××17），逾期不交又不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一五年七月二十日