李**与上思**事业局、上思县人民政府劳动和社会保障行政管理二审行政判决书

审理经过

上诉人上思县社会保险事业局、上思县人民政府因劳动和社会保障行政给付纠纷一案，不服上思县人民法院（2015）上行初字第22号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人上思县社会保险事业局（以下简称上思县社保局）的副局长黄**、委托代理人何**，上诉人上思县人民政府的委托代理人黄**、委托代理人陈*，被上诉人李**及其委托代理人黄**，一审第三人吴*的委托代理人黄**，一审第三人上思**心小学（以下简称上思**小学）的委托代理人许**、梁**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

上**民法院一审判决认定，2012年10月1日，吴**与上**安小学签订《劳动合同书》，双方约定：上**安小学根据工作岗位的实际需要，安排吴**从事保安工作，岗位职责是负责学校安全工作；吴**工作地点是上思**明村小学；劳动合同期限自2012年10月1日至2013年9月30日止。2013年6月24日23时30分左右，吴**在巡逻校园回到校内宿舍时，突然感到身体不适便晕倒，后经医院抢救无效，于2013年6月26日21时30分死亡。2013年6月27日，吴**家属吴**向上**安小学借款人民币1万元作为吴**火葬费用。2013年8月28日，上**安小学为吴**补缴2013年6月份工伤保险费共计56.4元。2013年12月13日，防城港市人社局作出防人社工认字（2013）3035号《认定工伤决定书》，认为吴**的死亡事故，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为视同工伤。上**安小学不服，向防城港市港口区人民法院（以下简称港口区法院）提起行政诉讼。2014年6月2日，港口区法院作出（2014）港行初字第7号行政判决，维持防城港市人社局作出的防人社工认字（2013）3035号《认定工伤决定书》。上**安小学不服一审判决，上诉至防城**民法院。2014年11月24日，防城**民法院作出（2014）防市行终字第57号行政判决，驳回上诉，维持原判。2015年1月21日，李**向上**安小学邮寄一份材料《要求支付遗属丧葬补助金、一次性支付工伤补助金、抚养费等》，要求上**安小学按《工伤保险条例》及相关法律法规向其及家人支付：1、遗属丧葬补助金20756元；2、一次性工亡补助金539100元；3、自2013年7月起，每月支付李**抚养费441.34元至其逝世止；每月支付吴**儿子吴某抚养费441.34元至其年满18周岁止。上**安小学未按照李**的要求向其支付上述费用。2015年2月2日，李**向上思县社保局提出先行支付申请。2015年3月24日，上思县社保局作出上社保决字（2015）2号《不予先行支付决定书》，认为根据《中华人民共和国社会保险法》第五十八条、原《工伤保险条例》第六十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第一款的规定，上**安小学未按规定在用工期间为吴**参加社会保险，该校是县财政拨款且财产独立核算的事业单位，应由其按照规定的工伤待遇项目和标准支付费用。李**的先行支付申请不符合条件，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，决定对李**的先行支付申请不予支持。李**不服，于2015年3月30日向上思县人民政府申请行政复议。上思县人民政府于2015年4月24日作出上政复决（2015）3号《行政复议决定书》，认为上思县社保局作出的上社保决字（2015）2号《不予先行支付决定书》查明事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，决定维持上思县社保局作出的上社保决字（2015）2号《不予先行支付决定书》。

另查明，李**系吴**之母。吴*系吴**与黄**生育之子。吴**与黄**于2012年6月8日登记离婚。

一审法院认为

上**民法院一审判决认为，根据社会保险法第二条的规定，国家建立工伤保险制度，保障公民在工伤情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。工伤保险制度，是指用人单位缴纳工伤保险费，对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者职业病，从而造成死亡、暂时或者永久丧失劳动能力时给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。但在用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费的情况下，工伤职工无法享受工伤保险待遇，工伤的风险直接转嫁给了工伤职工本人，这与工伤保险制度设立的宗旨是相悖的。为此，社会保险法设立了工伤保险先行支付制度。该法第四十一条明确规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”因此，职工发生工伤后，若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受工伤保险待遇，则由用人单位向其支付工伤保险待遇，用人单位是赔偿责任主体。如果用人单位拒绝承担赔偿责任，为了维护工伤职工的合法权益，由工伤保险基金先行支付，再由社保经办机构向用人单位追偿。社会保险基金先行支付暂行办法第六条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”第二款规定：“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”本案中，吴**在巡逻校园回到校内宿舍时，突然感到身体不适便晕倒，经医院抢救无效死亡，防城港市人社局认定为视同工伤。吴**母亲李**向用人单位上思**小学要求支付吴**工伤保险待遇，但上思**小学除借给吴**家属人民币1万元作为吴**火葬费用外，未再支付其他费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（二）项的规定，上**保局应当从工伤保险基金中先行支付吴**工伤保险待遇。上**保局认为根据《中华人民共和国社会保险法》第五十八条、原《工伤保险条例》第六十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第一款的规定，认为上思**小学未按规定在用工期间为吴**参加社会保险，该校是县财政拨款且财产独立核算的事业单位，应按照规定的工伤待遇项目和标准支付费用。李**的先行支付申请不符合条件，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，对李**先行支付申请不予支持，属于适用法律、法规错误。被告上思县人民政府认为上**保局的不予先行支付决定查明事实清楚，适用法律正确，从而作出维持决定，亦属于适用法律、法规错误。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第七十二条、第七十三条、第七十九条、《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（二）项之规定判决：一、撤销上**保局于2015年3月24曰作出的上社保决字（2015）2号《不予先行支付决定书》及上思县人民政府于2015年4月24日作出的上政复决（2015）3号《行政复议决定书》；二、上**保局在本判决生效之日起十五日内从工伤保险基金中向李**、吴*先行支付吴**工伤保险待遇。案件受理费50元，由上**保局和上思县人民政府共同负担。

上诉人诉称

上诉人上思县社保局、上思县人民政府上诉称，一、被上诉人李**的儿子吴**于2012年10月1日与用人单位上思县叫安乡（现为叫安镇）中心小学签订《劳动合同书》，吴**之死亡已认定为视同工伤。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（二）项“用人单位拒绝支付全部或部分费用的“规定，本案中，用人单位为上思**心小学，吴**死亡后，用人单位已向吴**家属支付1万元作为吴**火葬费，该用人单位到底是否属于拒绝支付全部或部分费用的情形呢？一审法院不予查明，属于认定事实不清情形之一。二、根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”的规定，吴**在上思**心小学工作当中，用人单位及其本人没有依法缴纳应交的保险费用，导致不能从工伤保险基金中享受工伤保险待遇，那么，赔偿责任的主体是用人单位。如果用人单位不履行赔偿责任的，由工伤保险基金先行支付，再由社会保险经办机构向用人单位追偿。这样一来，用人单位上思**心小学始终是逃不了赔偿吴**工伤保险待遇的主体责任。因此，上诉人所作出的《不予先行支付决定书》和上政复决（2015）3号《行政复议决定书》均是正确的，而一审法院判决撤销上诉人作出的《不予先行支付决定书》及上政复决（2015）3号《行政复议决定书》并从工伤保险基金中向被上诉人李**及第三人吴某先行支付吴**工伤保险待遇是一审法院的重大误解及误判。三、上诉人作出的《不予先行支付决定书》及上政复决（2015）3号《行政复议决定书》适用法律法规并非错误。吴**死亡并认定视同工伤后，用人单位已向吴**家属支付1万元作为吴**火葬费，用人单位一直以来没有出具拒绝支付吴**工伤保险待遇的证据，而一审法院被表面现象所蒙蔽，没有从相关证据材料实质内容中作出正确认定。从而认定“用人单位不支付“，认为上诉人所作出的决定均适用法律法规错误是不正确的。四、社会保险基金的支付应认真审核且谨慎和注意态度。《社会保险法》第八章社会保险基金中相关条款规定，社会保险基金按照统筹层次设立预算，实行专款专用，审计机关每年均对社会保险基金的收入、管理和投资运行情况实施审计监督；吴**工亡前，用人单位上思**心小学未依法为其缴纳工伤保险费，该职工不属于工伤保险对象。另外，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”的规定，被上诉人申请先行支付工伤保险待遇均不属上述法规中任何哪一项，即申请先行支付条件不具备。一审法院认定“用人单位不支付即可从工伤保险基金中先行支付，涉及草率认定和马虎处理，二审法院应予考虑。综上，上诉人上诉的事实与理由充分，一审判决查明事实不清，判决错误。请求二审法院依法撤销一审判决，判令用人单位直接支付被上诉人李**、第三人吴某关于吴**工伤保险待遇。诉讼费用由被上诉人负担。

被上诉人辩称

被上诉人李**答辩称，其儿子吴**生前是上思**心小学的职工，负责上思**明村小学的安全工作。2013年6月24日23时，吴**在巡逻校园回到宿舍时身体不适晕倒，经医院抢救无效死亡。防城港市人力资源和社会保障局作出防人社工认字（2013）3035号《工伤认定书》，认定吴**为工伤。吴**被认定为工伤后，其向用人单位上思**心小学要求支付工伤保险待遇，但遭拒绝，便向上思县社会保险事业局申请先行支付工伤保险待遇，被以不符合先行支付条件为由，作出《不予先行支付决定书》。经复议，上思县人民政府维持上思县社会保险事业局作出的《不予先行支付决定书》。案经上思县人民法院受理后，依法作出了撤销上思县社会保险事业局《不予先行支付决定书》及上思县人民政府《行政复议决定书》，并判决上思县社会保险事业局在本判决生效之日起十五日内从工伤保险基金中向李**、第三人吴某先行支付吴**工伤保险待遇。一审法院的判决是正确的。国家建立工伤保险制度，旨在保障公民在工伤情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。但在用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费的情况下，工伤职工无法享受工伤保险待遇，工伤的风险直接转嫁给了职工本人，这与工伤保险制度的设立是相悖的。为此，我国社会保险法设立了工伤保险先行支付制度。该法第四十一条明确规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依本法第六十三条的规定追偿。”再者，《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”第二款规定：“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）经依法仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。根据上述法律法规的规定，职工发生工伤后，若因用人单位未参保导致不能从工伤保险基金中享受工伤保险待遇，则由用人单位向其支付工伤保险待遇，用人单位是赔偿责任主体。如果用人单位拒绝承担赔偿责任，为了维护工伤职工的合法权益，由工伤保险基金先行支付，再由社会保险经办机构向用人单位追偿。这是我国设立工伤保险制度的宗旨，也是我国通过立法来规范和保障工伤保险制度得以落实的法律保障。本案中，吴**属于工伤，其向用人单位要求支付吴**工伤保险待遇，但用人单位拒绝支付有关费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（二）项的规定，应由上思县社会保险事业局从工伤保险基金中先行支付吴**工伤保险待遇。吴**死亡后，其向用人单位要求支付吴**工伤保险待遇，但上思**心小学除借给其人民币1万元作为吴**火葬费用外，未再支付其他费用。一审法院已审理查明。上诉人在上诉状所称，用人单位己向吴**家属支付1万元作为吴**火葬费，用人单位到底是否属于拒绝支付全部或部分费用的情形，一审法院没有查明，属于认定事实不清，但这一主张不符合事实。其多次向用人单位要求支付吴**工伤保险待遇未果后，于2015年1月21日通过快递向用人单位上思**心小学请求支付工伤保险待遇。上诉人上诉提出，用人单位一直以来没有出具拒绝支付吴**工伤保险待遇的证据，亦不符合事实。综上，请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求，维持一审判决。

一审第三人吴*及其法定代理人黄**同意被上诉人李**的诉讼意见。

一审第三人上**安小学述称，一、一审认定本案事实清楚。上**安小学确实没有给李**、吴*支付工伤保险待遇。上诉人上诉提出一个质疑，认为上**安小学在2013年6月27日已经支付了1万元给火葬费，但此行为纯属借贷，并非给吴**亲属支付工伤保险待遇，借出的款项以后还要清偿学校。同时，上**安小学为吴**缴纳保险费过程中虽然存在中断缴纳的现象，但是由于**保局缴纳保险费的制度存在缺陷，**保局应为此承担责任，而且2013年3月9日，上**安小学也为吴**缴纳了工伤保险费用，鉴于这个事实，吴**的工伤保险待遇，应由上思县**保局支付并无不当。二、既然被上诉人李**选择申请上思县**保局进行先行支付，是她的权利，原审法院依据社会保险法41条第1款及社会保险基金先行支付暂行办法第6条第1款第2项规定，作出了判决，符合立法本意，也体现了个案的平衡，原审法院适用法律并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律并无不当，请求二审法院依法判决。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。至于上诉人上诉称，本案中，上**安小学已向吴**家属支付1万元作为吴**火葬费，该用人单位到底是否属于拒绝支付全部或部分费用的情形，一审法院不予查明，属于认定事实不清，经查，吴**家属从上**安小学取出的1万元，是上**安小学借给吴**家属作为吴**火葬的费用，有借据等证据证实，并经一审质证各方当事人均无异议，上**安小学在二审中亦明确是借款，而非给吴**亲属支付工伤保险待遇，一审对此事实认定清楚，证据确凿，上诉人上诉提出质疑，无事实依据，本院不予采纳。

本院认为

本院认为，如何正确理解和适用社会保险法和《社会保险基金先行支付暂行办法》关于工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的规定，是本案争议的焦点。其一，关于工伤保险基金先行支付工伤保险待遇的要件审查。社会保险法设立了工伤保险先行支付制度。该法第四十一条明确规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”根据上述规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，可从工伤保险基金中先行支付，工伤保险基金的管理机构依法负有履行给付的法定职责，但前提要件是“用人单位不支付的”。社会保险基金先行支付暂行办法第六条第二款规定：“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”社会保险法第四十一条关于“用人单位不支付的”的要件，可参照社会保险基金先行支付暂行办法第六条第二款规定的（一）至（四）项情形进行理解并进行审查。（一）“用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的”实质是指用人单位已经消失，无法履行支付责任；（二）“用人单位拒绝支付全部或者部分费用的”实质是指用人单位主观上不愿支付、拒绝支付；（三）“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”实质是指用人单位虽经仲裁、诉讼被确定负有支付责任，但没有支付履行能力；（四）“职工认为用人单位不支付的其他情形“实质是指除了（一）至（三）的情形以外职工认为用人单位不支付的其他情形，包括用人单位互相推诿、迟*支付直接影响职工以及亲属的社会生活基本保障等情形。本案中，吴**在用人单位因工作原因病逝，被认定为视同工伤。用人单位上思**小学除借给吴**家属人民币1万元作为吴**火葬费用外，未再支付其他费用，不管是基于主观上不愿支付或者没有支付能力等原因，其实质是拒绝支付工伤保险待遇，符合社会保险基金先行支付暂行办法第六条第二款第（二）项的规定情形，且本案自2013年12月13日防城港市人社局认定吴**视同工伤之后，经诉讼已发生法律效力，2015年1月21日，李**向上思**小学书面申请支付工伤保险待遇，但至今未落实，李**有理由认为用人单位不支付，此情形可视为符合符合社会保险基金先行支付暂行办法第六条第二款第（四）项的规定情形。据此，被上诉人李**和一审第三人吴*提出由工伤保险基金先行支付工伤保险待遇，符合社会保险法第四十一条规定的工伤保险先行支付的要件规定。其二，关于工伤保险制度对保护劳动者权益的基本原则。工伤保险制度，是指用人单位缴纳工伤保险费，对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者职业病，从而造成死亡、暂时或者永久丧失劳动能力时给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。工伤保险不同于商业保险，其本质上是一种社会保障措施，具有强制性、无责任补偿性、劳动者个人不缴费以及及时保护劳动者利益等基本性质，其目的是强调对工伤职工以及亲属基本生活需要的保障，确保他们至少能够生存的基本生活水平。但在用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费的情况下，工伤职工无法享受工伤保险待遇，工伤的风险直接转嫁给工伤职工本人，为此，社会保险法设立了工伤保险先行支付制度，体现了以人为本以及对劳动者等弱势群体的保护原则。根据现有相关法律、法规以及规章的规定，工伤保险先行支付制度的执行目前并未设定先行仲裁、诉讼以救济工伤职工以及亲属的利益作为工伤保险先行支付的前置要件和程序，因此，只要符合社会保险法第四十一条和社会保险基金先行支付暂行办法第六条第二款规定的（一）至（四）项规定的工伤保险先行支付的要件、情形，即可依法获得工伤保险先行支付。根据上述法律、法规、规章的规定、工伤保险先行支付制度的立法本义和宗旨以及审理劳动和社会保障行政案件保护劳动者以及亲属等弱势群体利益的基本原则，被上诉人李**和一审第三人吴*提出由工伤保险基金先行支付工伤保险待遇，有事实和法律依据，本院应予支持。综上所述，上诉人上**保局以根据《中华人民共和国社会保险法》第五十八条、原《工伤保险条例》第六十条、《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第一款的规定为由，认为上思**小学未按规定在用工期间为吴**参加社会保险，该校是县财政拨款且财产独立核算的事业单位，应按照规定的工伤待遇项目和标准支付费用，李**的先行支付申请不符合条件，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条的规定，对李**先行支付申请不予支持，上诉人上思县人民政府作出维持上诉人上**保局《不予先行支付决定书》的行政复议决定，均属于适用法律、法规、规章错误，依法应当予以撤销。一审判决认定事实清楚，作出的判决切合实际，适用法律、法规正确，应当予以维持。上诉人上**保局、上思县人民政府的上诉请求于法无据，本院不予支持。但根据相关的法律、法规、规章的规定，被上诉人李**和一审第三人吴*获得由工伤保险基金先行支付工伤保险待遇之后，应协助上诉人上**保局对一审第三人上思**小学进行追偿，一审第三人上思**小学亦应通过行政协调等履行相应的责任。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项、第七十条第（二）项、第七十二条、第七十三条、第七十九条之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人上思县社会保险事业局和上诉人上思县人民政府共同负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十八日