张**与第十三师红**院、刘海医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人张**因与被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红**院（以下简称红**院）、刘海医疗损害责任纠纷一案，不服新疆生产建设兵团哈密垦区人民法院（2015）哈**初字第647号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月22日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月10日公开开庭进行了审理。上诉人张**及其委托代理人郭**，被上诉人红**院和刘海共同的委托代理人冶桂萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：2014年9月11日，原告张**在被告红**院办理了兵团孕产妇保健手册，在该院孕检至2015年2月17日。2015年2月19日23时许，原告张**（39周岁）孕36周感不适至红**院就诊，2015年2月20日0时15分被告刘*为原告张**进行了产科检查，告之原告及其家属，胎儿系早产，因红**院缺乏救治早产儿的设备，可选择其他医院就诊。原告张**至哈密地区第二人民医院就诊被拒，便返回红**院，随后原告张**的家属又前往哈**医院被拒，再次返回红**院，原告即进产房，被告刘*为原告张**测胎心，胎音不明显。原告张**即入院前检查。01时26分，原告张**做心电图检查，显示大致正常。02时09分彩色多普勒超声报告单显示：宫内单胎死亡，羊水过少，胎盘局限性增厚。原告张**即住院治疗。02点25分被告红**院初步诊断：孕1产0孕36周LOA；胎死宫内；胎膜早破；羊水过少；羊水Ⅰ°污染。被告红**院于2月20日01时44分、01时48分、02时13分、03时12分、04时42分、05时35分、05时36分、05时41分、07时52分为原告张**分别进行了血液检验、干式生化检验、血凝检验、血型检验。08时00分，被告红**院的手术方案为，术者：李XX，助手李XX、刘*，准备为原告张**剖宫取胎。09时10分取出一死胎。手术过程中，发现卒中50%，经温盐水按摩复温后，血运有好转，宫体转红三分之二。告知原告张**家属保留子宫存在的风险。家属签字要求保留子宫。11时00分，术后诊断为：孕1产1孕36周LOA剖宫产分娩一死女婴；胎盘早破；羊水过少；羊水Ⅰ°污染；脐带绕颈三周，脐带绕腹一周，脐带绕腿一周。

另查明，原告2015年2月19日晚在红**院住院病历病史部分中，陈述者签名”张**”一栏，不是原告张**本人的签字。

在审理过程中，为查清案件事实，该院依法委托新疆衡诚司法鉴定中心对”医生延误治疗的过错和胎儿死亡之间是否有因果关系以及参与度”进行司法鉴定。经鉴定，被告红星医院在对张**早产分娩考虑处理不细致，对所造成的胎儿宫内死亡之间存在因果关系（辅助因素），医方应负有部分责任，其参与程度评定为20%。原告因该鉴定支出费用7000元。

一审法院认为

原审法院认为；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗行为具有高度的专业性，对被告红星医院及其医务人员在对原告的诊疗活动中是否有过错，应经专业鉴定机构进行鉴定。新疆衡诚司法鉴定中心具有相应的鉴定资格，经原告方申请，该院依法委托该鉴定机构进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，该院对新疆衡诚司法鉴定中心（2015）法医临字第961号司法鉴定意见书鉴定结论予以采信。根据该鉴定意见书，被告红星医院在对张**早产分娩考虑处理不细致，对所造成的胎儿宫内死亡之间存在因果关系（辅助因素），被告红星医院应负有部分责任，其参与程度评定为20%，故被告红星医院应当对原告张**宫内胎儿死亡的后果承担20%的赔偿责任。关于原告要求的医疗费16171.82元，有医疗机构出具的证明，数额应以原告主张的为准，该院予以确认。营养费3000元，原告方未提供需要加强营养的证据，该院不予支持。原告向新疆衡诚司法鉴定中心支出鉴定费用7000元，属于为确定责任发生的合理费用，该院予以确认。综上，原告方产生的合理损失为23171.82元，被告红星医院应当承担20%的赔偿责任，即23171.82元20%=4634.36元。对原告要求被告赔偿精神抚慰金15828.18元之请求，因胎儿的死亡给原告的精神造成痛苦，被告应当支付精神抚慰金，根据被告的过错程度该院酌定精神抚慰金为3000元。原告要求被告刘*承担责任的请求，因被告刘*的具体诊疗行为系其在工作期间，履行职务的行为，故对原告的该意见，该院不予支持。综上，该院依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，于2015年12月28日作出缺席判决如下：一、被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院赔偿原告张**医疗费、鉴定费4634.36元，于本判决生效之日起十日内付清；二、被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告张**赔偿精神抚慰金3000元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告张**的其他诉讼请求。案件受理费675元，由被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担147.23元，由原告张**负担527.77元。

上诉人诉称

张**不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审法院对于刘*伪造病历，伪造张**签名这一事实仅仅进行简单的描述，但对此引起的法律责任及后果，未按《侵权责任法》第五十八条的规定推定红**院承担相应的法律责任。二、一审法院在认定事实时，对张**到红**院就诊的过程及被刘*推诿到其他医院的过程没有阐述清楚，也未确定是非责任。刘*是当天的接诊医生，在了解张**的病情后，其知道高龄产妇孩子早产的危急状况，不对张**及时进行治疗，造成张**损害的发生，刘*和红**院均应按照《侵权责任法》第五十七条的规定承担法律责任。三、鉴定书没有确定红**院延误诊疗的责任，仅是确认该医院针对早产儿的生活特点未对张**尽到全面告知义务，划分该医院赴20%的责任，鉴定依据不全面，不客观。本案的鉴定结论只能作为部分确定责任的一个参考，法院应该确定刘*伪造病历以及延误诊疗的事实，按照侵权责任法的规定认定刘*和红**院承担全部责任。请求二审法院撤销原判，改判被上诉人赔偿医疗费、精神抚慰金等损失35000元，并承担全部的鉴定费7000元。

被上诉人辩称

被上诉人红**院、刘海共同答辩称：一、红**院及主治医生不存在伪造病历的问题，故本案不适用《侵权责任法》第五十八条。本案中，主治医生没有伪造病历的主观故意及行为。对于该病史记录，只是记不清谁替张**签的名字，但内容是与事实相符的。未闻及胎心音是入院时的检查结果，有检测单予以证实，并不是张**初次就诊的情况，其初次就诊时胎心还属正常，一审提交的病历有胎心检测单能够证实。侵权责任法中所指伪造病历的情形是指医生大面积地、整体地伪造与事实不符的病历。但本案中仅是一个首页病史签名的问题，与本案的争议无关联。二、被上诉人不存在拒诊及延误治疗的情况。因张**属高龄、早产等情况，已告知张**，红**院不具有早产儿保温设备的实情，建议其考虑早产儿的风险，由患者自行选择到具备条件的医院生产，这是对患者负责，不存在拒诊。与此相反，张**在其他两家医院被拒诊后，红**院立即安排张**入院治疗，尽全力对其进行诊治，亦不存在延误治疗的问题。本案中，胎儿死亡是因为胎盘早剥，胎儿脐带过细绕颈三周，病情迅猛，胎儿存治的几率很低，这不是被上诉人所能预见的。即使第一时间救治，结合院方的条件，也不能保证胎儿存活。至于鉴定报告给被上诉人所划分的责任过大，被上诉人存有异议，对一审判决亦保留意见，但为解决问题，被上诉人认可一审判决，未提出上诉。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，予以确认。

本院认为

本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其是否实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间是否存在因果关系、是否具有过错为责任成立的前提要件。本案中，红**院是否存在违反诊疗规范的医疗行为是判断责任承担的重点，鉴定机构已经明确红**院对张**早产分娩的病情认识不足、对其检查监测不全面，未及时发现胎儿病情变化，且未能及时诊治。此医疗过失与胎儿因胎盘早剥死亡宫内的后果之间存在部分因果关系（辅助因素），其参与度评价为20%。在各方当事人未提供其他证据足以推翻鉴定意见的前提下，鉴定机构对红**院过失医疗行为的鉴定意见，原审法院予以采信，有法律依据，本院予以维持。需要指出的是，张**系高龄初产孕妇，红**院对早产儿的生理特点知识应及时向其告知，该医院在诊疗过程中因未尽到全面告知义务，故红**院存在部分医疗过失行为；原审法院在鉴定结论的基础上，综合考虑本案全部情况，作出责任比例的认定，对此，本院不持异议。本案涉及的张**住院病历形成于其他医院拒绝收治其入院，最终仍由红**院收治入院进行诊治后形成的。该笔录虽存在病史部分非陈述者本人签字等瑕疵，但双方当事人已提交的证据并不能能证明医疗机构及主治医师伪造病历的主观故意及行为。故上诉人张**提出主治医生刘海伪造病历，应推定红**院有过错，应承担全部赔偿责任的上诉理由，本院不予采纳。

因刘**星医院执业医师，其履行职务的行为理应由其所在单位即红星医院承担责任，其个人不承担责任，原审对此处理正确，本院予以维持。

张**因胎死腹中行剖宫产术后，需要加强营养，此乃众所周知的常识，无须举证。张**要求其营养费按3000元计算，符合其加强营养的实际需求，应予以确认。按照本案确定红**院承担20%的赔偿责任比例，该医院应赔偿张**营养费3000元20%=600元。原审法院对张**主张的医疗费和精神抚慰金的处理正确，本院予以确认。由于本院支持张**关于由红**院赔偿营养费的合理诉求，因此红**院赔偿张**的医疗费、营养费的数额变更为3834.36元。基于医疗纠纷具有高度的专业性，故为确定红**院的医疗行为是否存在过错的专门性问题而进行司法鉴定而支出的鉴定费用7000元，不宜由双方按赔偿责任比例负担，应由张**和红**院各承担50%的鉴定费用为宜。

法院须指出，红**院确应进一步规范和完善其病历管理工作，避免在此方面与患者发生不必要的纷争。

综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，但原审法院对营养费及鉴定费的数额认定及负担问题确有不妥之处，本院予以纠正。上诉人张**上诉请求的合理部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、维持新疆生产建设兵团哈密垦区人民法院（2015）哈**初字第647号民事判决第二项即被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告张**赔偿精神抚慰金3000元，于本判决生效之日起十日内付清和维持第三项即驳回原告张**的其他诉讼请求；

二、被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院赔偿上诉人张**医疗费、营养费3834.36元，于本判决生效之日起十日内付清；

三、鉴定费7000元（张**已交纳），由上诉人张**负担3500元；由被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担3500元，于本判决生效之日起十日内支付给上诉人张**。

二审案件受理费485元（张**预交675元，应退还其190元），由上诉人张**负担300元，被上诉人被上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担185元；一审案件受理费675元，由张**负担400元，新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担275元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月八日