麦麦提n阿**苏力诉中国人寿**乌什支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告麦**苏力诉被告中国人寿**乌什支公司（以下**保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员谢**公开开庭进行了审理。原告麦**苏力及其委托代理人依明江·买买提、被告**险公司委托代理人黄*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告麦**提诉称：2008年5月，我在县人寿保险公司投保了《康宁定期保险》，合同期限为20年，按照合同约定我一直参与保险，并与2015年7月9日向被告支付了2015年5月13日至2016年5月12日的保险费1700元。2015年8月13日至9月3日在新疆维吾尔自治区中医医院因风湿性瓣膜心脏病住院治疗21天，支出医疗费104407.72元。根据保险合同的约定，要求被告支付原告医疗费50000元，但是被被告拒绝。为维护我的合法权益，诉至法院，要求依法判令被告根据双方合同约定支付原告医疗费50000元，并承担本案的诉讼费用。

被告辩称

被告**险公司辩称：原告在被告处投保属实，2015年8月13日至9月13日在自治区中医院手术治疗住院也是属实的。按照原告给被告的病历诊断为：风湿性瓣膜心脏病二尖瓣狭窄（重度）和心功能不全三级、疾病并行二尖瓣置换术、左心房血栓清除术、左心房成形术不符合保险合同约定的保险范围，所以作出拒付决定，因为保险中约定了疾病的情形。事实上如果原告的疾病符合合同约定重大疾病，原告能得到5万元保险金，合同停止，如被保险人不属于重大疾病的，合同可以继续履行，所以被告的决定请原告能够理解，因此根据原告住院的病历及结果才做出的决定。

本院查明

经审理查明：2008年5月13日，原告在被告处投保了《康宁定期保险》，每年的5月13日为交费日期，保费是1700元，共计交纳20年。《合同》第四条约定：“在本合同有限期内，本公司负有下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确认患重大疾病（无论一种或多种时），本公司按基本付重大疾病保险金，本合同终止。二、……”。保险合同对重大疾病进行了解释：“一、心脏病（心肌梗塞），注释：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：1.新近显示心肌梗塞变异的心电图，2.血液内心脏酶素含量异常增加，3.典型的胸痛病症。二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风后遗症；四、慢性肾衰竭；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、暴发性肝火；十、主动脉手术。”2015年8月13日，根据自治区中医医院诊断的“风湿性瓣膜心脏病二尖瓣狭窄（重度）、心功能不全心功能Ⅲ级”住院21天，于2015年8月20日行二尖瓣机械瓣置换术＋左房血栓清除术＋左心房成形术，2015年9月3日治愈出院，共计支出医疗费104407.72元，其中统筹支付48313.78元，自付56093.94元。

上述事实有下列证据予以证实：

1、《康宁定期保险合同》、2015年7月9日交纳2015年5月13日至2016年5月12日保险费用发票，证明原告投保及交费事实。

2、自治区中医院的用药清单、医疗费结算单、病例、出院证（原件），证明原告住院时间、病因及手术名称、支出医疗费用等

3、原、被告双方的陈述。

本院认为

本院认为：原、被告双方签订的《康宁定期保险合同》是双方需长期履行的合同，在履行合同期间原、被告双方均能按合同约定履行。根据保险合同条款，原告做的二尖瓣机械瓣置换术不属于合同中关于心脏病的具体规定，即风湿性瓣膜心脏病不属于该险种理赔的重大疾病，故原告要求被告支付重大疾病医疗费50000元的诉讼请求，本院不予支持。依据根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告麦麦提·阿卜杜如苏力的诉讼请求。

本案诉讼费525元，由原告麦麦提·阿卜杜如苏力承担。

如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。

裁判日期

二〇一六年一月十五日