平安**支公司与代林保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安人**阳中心支公司（以下简称平安人寿南**公司）与被上诉人代林保险合同纠纷一案，代林于2014年10月14日向河南省南阳市卧龙区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令平安人寿南**公司赔偿代林各项费用共计182566.39元，并承担诉讼费用。原审法院于2015年5月21日作出（2014）宛龙高民初字第385号民事判决。平安人寿南**公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年7月8日受理后，依法组成合议庭，并于2015年7月30日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿南**公司的委托代理人张**，被上诉人代林的委托代理人程镇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2012年6月，代林作为投保人并以自己为被保险人，在平安**支公司处投保了人身保险主险“安行两全（934）”、附加长险“安行意外（935）”，以上保险每月的保险费合计为685元。人身保险主险、附加长险的保险期间均为15年。生存保险金额受益人为代林，身故保险金受益人为法定。其中附加长险“安行意外（935）”的基本保险金额为30万元。保险合同号码为P320700005176506，保险合同成立及生效日为2012年6月19日00：00。平安附加倍保安行意外伤害保险条款2.2保险责任中“意外伤残保险金”项约定“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”2012年6月19日起代林按期向平安**支公司交纳了保险费。2014年4月15日，代林在家修电时，从梯子上坠落，经南阳**民医院诊断为：1、右股骨转子间骨折；2、额面部及右手电击伤。代林住院治疗至2014年5月4日，共计住院19天，支出医疗费9176.39元。代林出院诊断为：1、右股骨近端粉碎性骨折；2、额面部及右手电击伤；3、贫血。代林住院期间，行右侧股骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，术中用股骨近端钛合金锁定接骨板、空心钉钛合金、锁定型自攻自钻螺丝钉钛合金共计8800元。代林受伤前在南阳天**有限公司工作，月工资3000元。自2014年4月15日起工资停发。代林长女代**2007年6月19日出生，代林长子代宴豪2010年10月3日出生。2014年11月27日，经原审法院委托，代林在南阳溯源法医临床司法鉴定所进行了伤残程度鉴定和二次手术费用评估，经鉴定代林右下肢损伤构成九级伤残。代林右股骨转子骨折切开复位内固定术，内固定物取出费用约需9000元。代林为此支出鉴定费1300元。2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元。2013年河南省城镇居民人均消费性支出14821.98元。2013年河南省农村居民人均纯收入为8475.34元。2013年河南省农村居民人均生活消费支出为5627.73元。2013年河南省居民服务业和其他服务业平均工资为29041元。《河南省省直机关和事业单位差旅费管理办法》第十一条规定，省内出差每人每天伙食补助30元。以上事实，有双方当事人的陈述、人身保险合同、住院病历、劳动合同等材料予以证实，上述材料在庭审中分别向双方当事人进行了出示和宣读质证，并记录在卷。

一审法院认为

原审法院认为：代林与平安**支公司于2012年6月签订的人身保险投保单是双方的真实意思表示，保单内容不违反法律的禁止性规定，属有效合同，双方应严格按照约定履行各自的义务。本案中，双方当事人签订的人身保险合同属于格式合同，在《平安附加倍保安性意外伤害保险条款》中载明，保险责任分为“意外身故保险金”、“意外伤残保险金”及“意外身故或伤残特别保险金”三部分，其中关于“意外伤残保险金”保险责任为：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。……”其中对于“伤残程度”的定义，属于对日常概念的狭义、缩小解释，代林因意外事故造成的伤害经鉴定部门认定，已构成九级伤残，应当属于一般人对伤残的理解范畴，亦符合投保人投保意外伤残保险的真实意图和社会普通人对意外伤残保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，况且，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案诉讼过程中，平安**支公司未能提交证据证实其针对该合同中记载的发生保险事故时由医疗机构（或鉴定机构）按照保险合同“残疾程度与给付比例表”、“三度烧烫伤与给付比例表”出具被保险人残疾程度鉴定书的约定，已向代林履行了法律规定的说明和提示义务，因此，该条款对代林不具有法律约束力，平安**支公司应当按照附加长险“安行意外（935）”的基本保险金额30万元进行赔付。但代林请求平安**支公司按照182566.39元赔偿，此属代林对其自身权利的处分，原审法院依法予以准许。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定，判决如下：本判决生效后三十日内，被告中国平安人**阳中心支公司支付原告代林保险金182566.39元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费3952元，由被告中国平安人**阳中心支公司负担。鉴定费1300元，由被告中国平安人**阳中心支公司负担。

上诉人诉称

平安**支公司上诉称：一、原审判决认定“残疾程度与给付比例表”中对于“伤残程度”的定义属于狭义、缩小解释，同时认定平安**支公司未对该条款进行解释和说明义务，属于事实错误。1、保险合同中，对“伤残程度与给付比例表”的内容以表格的形式作出了明确的提示。且以表格的形式展示相应的内容，本身就是为了更加浅显易懂地告诉投保人相应的理赔范围和理赔标准。2、在投保过程中，保险代理人对“伤残程度与给付比例表”的内容作出了详细的解释说明，充分做到了法律的义务性规定。保险代理人在开展业务过程中严格遵循法律和公司的要求，对一些涉及保险合同格式条款的内容进行了详细解释，证明平安**支公司对条款的内容以书面的形式或口头形式向投保人作出了明确说明。故原审判决未对“残疾程度与给付比例表”的内容作出事实认定，侵害了平安**支公司的合法权益。二、原审判决适用法律不当。假设代林符合理赔条件，依据保险合同的约定，平安**支公司也只承担残疾赔偿金，至于误工费、伙食补助费、营养费、护理费、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费、后续治疗费等费用没有明确的约定，不属于理赔范围。原审判决依据财产险和责任险的理赔标准处理人身保险合纠纷，属于适用法律错误。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，应当依法撤销原判，依法改判或发回重审。

被上诉人辩称

代林辩称：一、“残疾程度与给付比例表”属无效条款。1、保监会已经在2013年6月4日向各保险公司下发通知，正式废除“残疾程度与给付比例表”，故本案不应再以该表作为赔偿标准。2、平安**支公司没有提交证据证明其对该表进行了解释说明。该表明显属于免责条款，根据保险法解释二的规定，应当严格按照保险法的规定进行解释说明，而不是平安**支公司所称的以表格形式作出的就是明显提示。二、在“残疾程度与给付比例表”被认定无效的情况下，双方之间签订的保险合同中并无其他条款约定赔偿项目和赔偿范围，因此，发生保险事故后，平安**支公司应当按照保险条款约定全额赔付被保险人。综上，原审判决正确，请求依法予以维持。

本院认为

依据双方当事人的诉辩情况，并征询双方当事人的意见，本院归纳本案的争议焦点为：原审判决认定事实是否清楚，判决结果是否适当。

二审中，平安人寿南**公司向本院提交三份证据：证据一、电销录音规范语言规则一份，证明代*在购买保险时，保险代理人对保险合同内容进行了说明和提示。证据二、主要保险利益摘要一份，证明平安人寿南**公司明确告知保险客户享受的保险内容、保险公司的理赔范围及对意外伤残的标准进行了说明，应当按照“残疾程度与给付比例表”载明的等级进行赔付。证据三、寿险电销新契约回访问卷一份，证明保险代理人在给代*送达保险合同时，询问其对相关权益是否了解，代*回答了解并由代*签名。

代林对上述证据的质证意见为：对证据一真实性无异议，但对证明方向有异议，这是保险公司内部语言规范，不能证实通话内容，不能证实平安人寿南**公司尽到了提示和说明义务。对证据二、该证据系平安人寿南**公司单方面提供，没有代林签字，不能作为证据使用。对证据三、保险公司的合同属于格式合同，应当按照保险法规定作出足以引起投保人注意的提示和明确说明义务，该问卷不能证明尽到了提示和说明义务。

二审中，代林未提供新证据。

经双方当事人举证、质证，本院对上述证据认为，对证据一，该文件系平安**支公司的内部要求，不能证明其尽到了说明和提示义务。对证据二、该证据上面没有代林签字，无法核实在投保时将相关文件交给代林，不能证明其对保险合同及条款的内容进行了明确告知。对证据三、该证据在原审中已经提交，不属于新证据，本院不予认证。

本院经审理查明的事实除上述证据外，查明的其他事实与原审判决查明的事实相一致。另查明：代林要求平安人寿南阳支公司承担责任的范围为：医疗费：9176.39元；交通费：350元；医疗器械费：8800元；鉴定费：1300元；后续治疗费：9000元，由溯源司鉴所（2014）临咨第366号临床咨询意见书确定；误工费：误工时间为2014年4月15日—2014年11月27日（定残前一日），共计226天，误工费为226天×100元／天=22600元；伙食补助费：30元／天×19天（住院天数）=570元；护理费：80元／天×19天（住院天数）=1520元；被扶养人生活费：【代**（18-8）＋代宴豪（10-5）】×14821元／年÷2×0.2=34088元，精神抚慰金：5000元；残疾赔偿金（九级）：22398元／年×20年×0.2=89529元；上述费用合计为182566.39元。

本院认为：代林作为投保人并以自己为被保险人，在平安**支公司处投保了人身保险主险“安行两全（934）”、附加长险“安行意外（935）”。双方签订的合同系自愿达成，且对合同真实性均无异议，为有效合同，双方应当按照合同约定履行。代林在修理电路过程中受伤，经鉴定构成九级伤残。平安**支公司“疾程度与给付比例表”将被保险人的残疾程度分为七级，一级赔偿100%……七级赔偿10%。该“疾程度与给付比例表”属于格式条款，该条款约定的残疾程度与司法鉴定中伤残评定等级不一致，排除了被保险人依法享有的权利。因该条款约定的残疾等级与司法鉴定中伤残评定等级不一致，缺乏可操作性，且平安**支公司并未提供充分证据证明其对该条款尽到了告知和解释说明义务，故该条款不产生效力。平安**支公司应当在保险金额内承担责任，代林请求并未超出保险金额，故原审判决支持代林的诉讼请求并无不当。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3951元，由中国平安人**阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年九月十七日