上诉人中国人民财**阳市分公司（以下简称中国人财保险南**司）因与被上诉人牛**、唐河**庄小学为保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民财**阳市分公司（以下简称中国人财保险南**司）因与被上诉人牛**、唐河**庄小学为保险合同纠纷一案，牛**于2014年4月21日向唐**民法院提起诉讼，请求判令被告支付赔偿款207281.87元。唐**民法院于2014年6月9日作出（2014）唐*一初字第995号民事判决。中国人财保险南**司不服原判提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了此案，上诉人中国人财保险南**司的委托代理人王**，被上诉人牛**的委托代理人王**，被上诉人唐河**庄小学的法定代表人谢**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明：2013年2月26日上午11时10分，原告牛**骑电动自行车在下班途中行驶至唐河县城关迎宾大道与335省道交叉路口时，被与其同向西行驶右转弯的中型普通货车相撞，原告牛**被轧伤，经诊断1.多发性骨盆骨折；2.失血性休克；3.急性肾衰竭；4.多发性肋骨骨折；5.肺挫伤；6.闭合性腹外伤……。事故发生后，原告被送往唐河县中医院急救，并于当天转院至南**心医院救治，在南**心医院，原告住院治疗164天，花费医疗费117689.75元。2013年12月26日，经南**法医临床司法鉴定所鉴定，1.原告牛**交通事故致左下肢伤残程度为Ⅷ伤残，2.原告牛**交通事故致骨盆伤残程度为Ⅸ伤残，3原告牛**交通事故致右下肢伤残程度为Ⅹ级伤残。

另查明，2012年12月6日被告王**学在被告保险公司为该校教职员工（包括原告在内）投保了教职员工校（园）方责任保险，伤亡责任限额，死亡责任限额30万元，伤残责任限额40万元，保险期间为一年。该保险责任明确约定，在保险期间内，被保险人的教职工由在上下班途中遭受交通事故的，保险人应按照保险合同约定负责赔偿。

一审法院认为

原审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，原告牛**所在单位王**学为包括原告在内的教职员工在被告保险公司投保了教职员工校方责任意外伤害保险，双方已形成了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。原告牛**在保险期限内发生交通事故，应系意外伤害，被告应当按照合同约定的数额予以理赔。

本案中原告牛**的请求范围为医疗费、残疾赔偿金。

1.原告牛**花费医疗费117689.75元；

2.残疾赔偿金，按照合同约定，22398.03元／年×20年×20%=89592.12元。

原告的其它损失，原告并未主张，被告保险公司的赔偿数额依原告的请求为限，以上数额共计207281.87元，本院予以确认。综上，被告保险公司应赔偿原告牛银*207281.87元。

原审法院判决：被告中国人民财**阳市分公司于本判决生效后二十日内赔偿原告牛银*207281.87元。案件受理费4410元，由被告中国人民财**阳市分公司负担。

上诉人诉称

上诉人中国人财保险南**司上诉称：保险合同约定医疗费限额为40000元，构成伤残的，按照约定的伤残等级按比例赔偿，原判适用法律错误。

被上诉人辩称

被上诉人牛*瑞辩称：按分项赔偿不应支持。应在30万元限额内承担责任。

被上诉人唐河**庄小学辩称：保险合同成立，请求依法处理。

本院认为

依诉辩双方的意见，本院确认本案的争议焦点为：1、保险合同是否成立？2、保险金计算是否正确？

本院经审理查明：2012年11月30日唐河**心学校为牛**等人办理了教职员工校（园）方责任保险，保险合同约定：伤亡责任限额为每人300000元，医疗费用责任限额为每人40000元，额外费用责任限额20000元。保险期间自2012年12月1日至2013年11月30日。保险条款第三条约定，保险期间，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中国人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定法则赔偿：（二）上下班途中遭受交通事故；第二十二条约定，如伤残项目对应三项以上伤残等级的（含三项），以其中最高级别上浮一级为伤残等级。第二十四条约定，额外费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的教职员工的申报月工资标准／30×（暂时丧失工作能力的教职员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该教职员工医疗期满日和确定伤残程度日期的先发生者为限，最长不超过365天。该保险合同附表二：八级（伤残等级）赔偿比例20%，七级（伤残等级）赔偿比例30%。

2013年2月26日上午11时10分，原告牛**骑电动自行车在下班途中行驶至唐河县城关迎宾大道与335省道交叉路口时，被与其同向西行驶右转弯的中型普通货车相撞，原告牛**被轧伤，经诊断1.多发性骨盆骨折；2.失血性休克；3.急性肾衰竭；4.多发性肋骨骨折；5.肺挫伤；6.闭合性腹外伤……。事故发生后，原告被送往唐河县中医院急救，并于当天转院至南**心医院救治，在南**心医院，原告住院治疗164天，花费医疗费117689.75元。2013年12月26日，经南**法医临床司法鉴定所鉴定，1.原告牛**交通事故致左下肢伤残程度为Ⅷ伤残，2.原告牛**交通事故致骨盆伤残程度为Ⅸ伤残，3原告牛**交通事故致右下肢伤残程度为Ⅹ级伤残。

被上诉人牛银*受伤前三个月平均工资为1921.9元。

本院认为：唐河**心学校与上诉人中国人财保险南**司签订保险合同，为被上诉人牛**等人办理了教职员工校（园）方责任保险，该保险合同为有效合同，双方形成保险合同关系。被上诉人牛**在下班途中遭受交通事故，造成经济损失。依照保险合同约定，上诉人中国人财保险南**司应对被上诉人牛**的经济损失支付保险金。

根据保险合同约定，支付保险金的项目有：一、伤亡责任保险金，被上诉人牛**的伤情构成三项伤残等级，一个八级，一个九级，一个十级，依照保险合同约定，以其中最高级别上浮一级为伤残等级，即按照七级赔付。保险金数额为300000元×30%=90000元。二、医疗费用责任保险金，被上诉人牛**花费医疗费117689.75元，超过了保险合同约定的医疗费用责任限额40000元，应按责任限额赔付，即40000元。三、额外费用责任保险金，被上诉人牛**月工资为1921.9元，住院天数为164天，赔偿数额为（1921.9÷30）×（164-5）=10186.07元，以上共计140186.07元。

综上所述，上诉人中国人财保险南**司上诉称应按保险合同约定理赔的理由成立，本院应予支持。原判认定事实不清。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

撤销唐河县人民法院（2014）唐*一初字第995号民事判决。

上诉人中国人民财**阳市分公司于本判决生效后二十日内赔偿被上诉人牛银瑞保险金140186.07元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费4410元，二审案件受理费2446元，共计6856元，由上诉人中**份有限公司南阳市分公司负担4637元，由被上诉人牛**负担2219元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十二月十六日